Послеоперационный стридор

Стридор - грубый громкий инспираторный звук, обусловленный обструкцией дыхательных путей.

Этиология

1. Ларингоспазм (стойкое закрытие голосовой щели);
2. Отек гортани;
3. Паралич одной или обеих голосовых связок;
4. Обструкция или сдавление дыхательных путей объемными образованиями.

Типичные случаи

1. Ларингоспазм:
   • экстубация в процессе пробуждения после анестезии;
   • секреция в или около гортани;
   • последствия недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.
2. Отек гортани:
   • операции или инструментальные исследования гортани;
   • избыточная инфузионная терапия, особенно в сочетании с длительным пребыванием пациента в положении Тренделенбурга;
   • гематома или отек вследствие обструкции лимфатических сосудов после операций на шее;
   • у рожениц после затяжной второй стадии родов.
3. Паралич голосовых связок:
   • после операций на органах грудной клетки или шее либо при патологии возвратного нерва гортани;
   • неадекватная реверсия мышечных релаксантов.
4. Объемные образования, кровь, секреция или жидкость в области верхних дыхательных путей
   • после операций на верхних дыхательных путях (например, тонзилэктомия);
   • секреция у злостных курильщиков;
   • сопутствующая патология дыхательных путей;
   • оставшаяся хирургическая тампонада;
   • полипы голосовых связок или опухоли гортани.

Профилактика

• Применяйте стероиды перед экстубацией с тем, чтобы минимизировать отечность верхних дыхательных путей после операции, травмы или инструментальных исследований верхних дыхательных путей.
• Не экстубируйте пациента, если после операции у него есть отечность лица.
• Убедитесь в полной реверсии мышечных релаксантов.
• Отсасывайте секрет из верхних дыхательных путей перед экстубацией и при необходимости после.
• В конце операции удалите все инородные тела из верхних дыхательных путей.
• Экстубируйте трахею после пробуждения пациента либо когда анестезия достаточно глубока, чтобы снять защитные рефлексы гортани.
• Поддерживайте проходимость дыхательных путей и после экстубации в той степени, в какой это необходимо.

Проявления

• Шумный, громкий инспираторный звук.
• Сниженный инспираторный объем.
• Втяжение податливых мест грудной клетки и шеи при вдохе, сопровождающееся подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
• Возбуждение и нарушение дыхания, усиливаемые повышенным инспираторным усилием и попытками откашлять мокроту.
• Гипоксемия и цианоз.
• Повышение концентрации СО, в конце выдоха и артериального РСО

Как действовать?

1. Дайте пациенту 100 % кислород лицевой маской.
2. Вспомогательная вентиляция ППЛД:
   • посоветуйте пациенту дышать медленно и спокойно.
3. Используйте приемы механического облегчения дыхания:
   • выдвижение нижней челюсти;
   • оральный или назальный воздуховод.
4. Отсасывание из ротоглотки для удаления мокроты.
5. При наличии сомнений в адекватности реверсии нейромышечных релаксантов дайте дополнительную дозу антихолинэстеразных препаратов.
6. Если купировать стридор не удается и респираторный дистресс сохраняется:
   • позовите на помощь;
   • приготовьтесь к экстренной реинтубации;
   • попросите ассистента приготовиться к проведению транстрахеальной струйной вентиляции и (или) крикотиреотомии;
   • введите небольшую дозу сукцинилхолина в/в, 0,3 мг/кг,
   • или в/м 0,6 мг/кг и продолжайте вентиляцию маской.
7. Если имеет место некорригируемая гипоксемия, энергично переходите к:
   • реинтубации трахеи;
   • если интубация трахеи затруднена, начинайте транстрахеальную струйную вентиляцию и (или) крикотиреотомию.
8. При возникновении специфических ситуаций после операций в области шеи:
   • немедленно вызывайте хирурга;
   • удалите все повязки и тампоны из раны;
   • если видна гематома, снимите швы с раны.
   • для восстановления гомеостаза и повторного закрытия раны может потребоваться хирургическое вмешательство.
9. При отсутствии немедленного улучшения состояния верхних дыхательных путей реинтубируйте трахею.
10. Интубация может быть трудной вследствие отечности гортани и дыхательных путей. Если состояние пациента стабильно, реинтубацию
11. выполняйте в оптимальных условиях операционной.
12. После операции на верхних дыхательных путях:
    • немедленно вызывайте хирурга;
    • введите стероиды:
    • дексаметазон в/в, 8—20 мг;
    • подумайте об ингаляции адреналина:
    • подумайте, не остались ли в области операции салфетки, тампоны или другие инородные тела.
    • Приготовьтесь к прямому обследованию дыхательных путей и(или) реинтубации.

Осложнения:

• Гипоксемия.
• Невозможность реинтубации.
• Травма дыхательных путей вследствие трудной интубации.
• Аспирация желудочного содержимого.
• Отек легких вследствие избыточного отрицательного внутригрудного давления.
• Загрязнение хирургической раны, вскрытой для снижения давления.
• Остановка сердца.