А.П.Ляпин, Н.В. Коновалова, А.Н.Рубин, Ю.А.Гармашов.
Детская инфекционная больница № 5 им. Н.Ф.Филатова.

Внутричерепные кровоизлияния – опасное осложнение различных заболеваний, приводящее к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу (1,2,3,4,5,6,7). В периоде новорожденности наиболее часто возникают внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), особенно у глубоко недоношенных детей.Частота встречаемости внутрижелудочковых кровоизлияний среди новорожденных по данным литературы колеблется от 1,6-5 % при сроке гестации 38-40 недель, 55-60 % при сроке 24-30 недель, у пациентов массой тела при рождении более 1500г. наблюдаются в 20-30% случаев, а при массе тела менее 1500 г. - в 40-65% (8,9,10,11,12,13,14).

Причиной ВЖК является кровотечение из герминального матрикса, вследствие нестабильности артериального давления , гипоксии головного мозга, нарушений в свертывающей системе крови (22). В периоде новорожденности возможно также развитие геморрагической болезни новорожденного (ГемБН) (1,2,6). Это транзиторное состояние нарушения свертывающей системы крови, возникающее с 1-х суток по 8-ю неделю жизни, редко до 6-го месяца жизни, связано с дефицитом витамина К.(2,6,17,) Течение ГемБН обычно гладкое, но описаны случаи внутричерепных кровоизлияний, которые серьезно ухудшают прогноз (19,20). Мы наблюдали пациентов, у которых развились внутричерепные кровоизлияния в возрасте 3-5 недель жизни, на фоне витамин-К дефицитного геморрагического синдрома (6,17,18), так называемая поздняя форма ГемБН (2).

За период с 1999 по 2007 гг. в ДИБ № 5 находились на лечении 27 пациентов с различными внутричерепными кровоизлияниями на фоне витамин-К зависимого геморрагического синдрома. Возраст детей на момент развития заболевания составил от 3 до 5 недель. Связь геморрагии с дефицитом витамина К подтверждалась повышением активированного парциального тромбинового времени и резким снижением протромбинового индекса ниже 30%, а также положительным эффектом от однократного введения викасола. Все выжившие пациенты в течении 1 года жизни прошли специализированное гематологическое обследование и заболеваний системы крови выявлено не было. Для обнаружения внутричерепных кровоизлияний всем детям применяли нейросонографию, в качестве скрининг-метода, диагноз уточняли при помощи компьютерной томографии головного мозга, исследованиями ликвора, полученного при вентрикулярных или люмбальных пункциях. Структура внутричерепных кровоизлияний указана в таблице 1.

Таблица 1. Структура внутричерепных кровоизлияний у детей раннего возраста

Характер внутричерепного кровоизлияния	Количество случаев
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)	14
Субдуральная гематома	2
Внутримозговая гематома	7
Внутрижелудочковое кровоизлияние	4

Перинатальный анамнез у всех пациентов был отягощен внутриутробной инфекцией, гипотрофией плода, гипоксически-ишемической энцефалопатией. Симптоматика развивалась остро от нескольких часов до суток. Большинство пациентов были госпитализированы в тяжелом состоянии с подозрением на острый инфекционный процесс. Отмечалось повышение температуры тела, у некоторых больных диаррея, лейкоцитоз в анализах крови. У пациентов появлялись признаки нарушения гемостаза: нарастала анемия, кровоподтеки на коже от незначительного давления, возникало длительное кровотечение из мест инъекций, у двух пациентов отмечалась мелена. Наряду с этим, при наличии внутричерепного кровоизлияния развивались явления внутричерепной гипертензии: нарушения сознания, безэмоциональный крик, судороги тонико-клонического характера, срыгивания, рвота, напряжение большого родничка и расхождение швов черепа. Через короткий промежуток времени присоединялись симптомы дислокации головного мозга: тахиаритмия, которая сменялась брадикардией, анизокория, двигательные расстройства, нарушение дыхания. В 10% случаев нарушение сознания прогрессировало до комы IIIстепени в течение суток.

Большинство больных находилось в отделении реанимации и интенсивной терапии. Медикаментозная терапия была направлена на восстановление гемостаза, коррекцию анемии и поддержание перфузии мозга.

Применяли викасол, дицинон, свежезамороженную плазму и переливание эритроцитарной массы.

Параллельно проводили верификацию внутричерепных осложнений и решали вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Операции выполняли на фоне переливания крови и при относительной стабилизации гемостаза и коррекции анемии.

Выполнялись следующие оперативные вмешательства: двухсторонняя декомпрессивная костно-пластическая трепанация черепа у пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, осложненным отеком и набуханием головного мозга, декомпрессивные костно-пластические трепанация черепа с удалением субдуральных или внутримозговых гематом, а также резекционная трепанация задней черепной ямки в одном случае при супрасубтенториальной гематоме, наружное дренирование желудочковой системы по Арендту при ВЖК.

Оперировано 11 детей. Из 27 человек умерло 3 ребенка. Летальность составила 12.5 %. Из умерших детей оперирован один больной с ВЖК IVст. Два других умерших пациента (САК, осложненное отеком и набуханием головного мозга и субдуральная гематома) оперированы не были по тяжести состояния. У выживших детей в случаях возникновения САК и субдуральной гематомы при катамнестическом исследовании неврологического дефицита не обнаружено. У больных после внутримозговых гематом развились стойкие неврологические нарушения в виде задержки психомоторного развития, пирамидных расстройств и эписиндрома.

Связь геморрагии с дефицитом витамина К подтверждалась положительным эффектом от однократного введения викасола. Изменение ПТИ после однократного введения викасола отражена в таблице 2.

Таблица 2. Изменение ПТИ после однократного введения викасола

	Уровень ПТИ при поступлении.	Уровень ПТИ после однократного введения викасола.
2 пациента	Не определялся	45 – 55%
8 пациентов	15 – 20%
12 пациентов	20 – 25%	До 60%
5 пациентов	25 – 28%	Выше 75%

Выводы

1. Внутричерепные кровоизлияния являются тяжелым осложнением витамин-К зависимого геморрагического синдрома у детей, в большинстве случаев требующим экстренной реанимационной и нейрохирургической помощи.
2. При появлении симптоматики острой внутричерепной гипертензии у пациентов в возрасте 3 – 5 нед., имеющих отягощенный перинатальный анамнез, необходимо исключить внутричерепную геморрагию. Для чего показана нейросонография, консультация нейрохирурга и, при необходимости, КТ головного мозга.
3. Применение викасола и гемотрансфузий дает быстрый положительный эффект по восстановлению функции свертывающей системы крови. Своевременное хирургическое лечение у большинства пациентов дает положительные результаты, несмотря на проведение операций при очень тяжелом общем состоянии пациента и нестабильном гемостазе.
4. Резидуальный неврологический дефицит отмечен при катамнестическом исследовании в основном у пациентов с первичным грубым повреждением паренхимы головного мозга. При отсутствии внутримозговых гематом, в случае ранней, адекватной диагностики и лечении следует ожидать благоприятный исход с минимальными неврологическими расстройствами или без них.

Список литературы

1. Нуждин А.И. Кровоизлияния в боковые желудочки головного мозга у недоношенных детей / Мать и дитя в Кузбассе.-2001.-№7.-С.15-17.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни. / СПб, Спецлит 2005, С. 209.
3. Шалина Р.И., Выхристюк Ю.В. Кривоножко С.В., Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении / Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии.-2004.-т.3.-№4.-С. 57-63.
4. Гескилл С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия / Москва, 1996, 347.
5. Bernstein I.M. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. / American Journal of Obstetrics and Gynecology.- 2000.- Jan.-182(1 Pt 1).- P.198-206.
6. Volpe J.J. Brain injury in the premature infant – from pathogenesis to prevention / Brain Development.-1997.-№19.-P.519-534.
7. Whitelaw A., Mowinckel M.C., Abildgaard U. Low levels of plasminogen in cerebrospinal fluid after intraventricular hemorrhage: a limiting factor for clot lysis? / Acta Paediatrica.-1997.-№86.-P.995-998.
8. Голосная Г. С. Роль нейроспецифических белков в диагностике тяжелых поражений мозга у новорожденных детей / Актуальные вопросы диагностики и фармокотерапии в педиатрии: лекции для практикующих врачей / ред. А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов, Г.А. Самсыгин. – М., 2004. – С.189-207.
9. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология / Москва, 2001, 638.
10. Ahman P.A., Lazzara A., Dykes F.D. Intraventricular hemorrhage in the high risk preterm infants: incidence and outcome / Ann. Neurology.-1980.-№7-P.118-124.
11. Berger R., Bender S., Sefkow S. Peri/intraventricular hemorrhage: a cranial ultrasound study on 5286 neonates / European Journal of Obstetrics and Gynecology.- 1997.-№75.- P. 191-203.
12. Beverly D.W., Chance G.W., Coates C.F. Intraventricular hemorrhage: timing of occurrence and relation to perinatal events / British Journal of Obstetrics and Gynecology.-1984.-№91.-P.1007-1013.
13. Volpe J.J. Intraventricular hemorrhage in the premature infant--current concepts / Part I. Ann. of Neurology.- 1989.- Jan.- 25(1).-P. 3-11.
14. Whitelaw A., Christie S., Pople I. Transforming growth factor-beta1: a possible signal molecule for posthemorrhagic hydrocephalus / Pediatric Research.- 1999.-Vol 46.- P.576-580.
15. William S. Ball, Jr., and David Neal Franz. Pediatric Neuroradiology, edited by William S. Ball, Jr. Lippincont – Raven Publishers, Philadelphia – 1997.- P.240 – 242.
16. Ляпин А.П., Усанов Е.И. Постгеморрагическая гидроцефалия у недоношенных и новорожденных детей / Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: сборник тезисов / под ред. Коновалова А.Н.-М., 2003.
17. Patel P. Vitamin K deficiency. eMedicine Journal (serial online). 2004. Last updated: Jun 20, 2006. Available at:
18. Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonisnts: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep; 126(3 Suppl): 204S-233S. Erratum in: Chest. 2005 Jan; 127 (1): 415-6. dosage error in text/ [MEDLINE: 15383473]
19. Edstrom CS, Christensen RD, Andrew M. Developmental aspects of blood hemostasis and disoders of coagulation and fibrinolysis in the neonatal period. In: Christensen RD, ed. Hematologic Problems of the Neonate. Philadelphia, PA: WB Sauders Co; 2001.
20. Watson H, Baglin T, Laidlaw SL, Makris M, Preston FE. A comparison of efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol 2001 Oct; 115 (1):125-49. [MEDLINE: 11722425]