Сепсис

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это неспецифическая реакция организма – ответ на воздействие любого патогена (как инфекционного, так и неинфекционного), сопровождающаяся недостаточностью двух и более систем или органов, с временным преобладанием симптомов несостоятельности той или иной системы.

Клинические проявления ПОН весьма многогранны, а органы, функция которых нарушается, часто не испытывают прямого воздействия повреждающего фактора.

Следует отметить, что более чем у 30% пациентов с бактериемией, умерших на фоне развёрнутой картины сепсиса и ПОН, не обнаружено септических очагов при патологоанатомическом исследовании!

Ключевым моментом в запуске ПОН является повреждение сосудистого эндотелия органов-мишеней и развитии тканевой гипоксии.

Критерии органной дисфункции:

1. Кардиоваскулярная:

• падение АД – необходимы вазопрессоры для поддержания нормального АД;
• или 2 из 5 признаков:

1. необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований <-5;
2. лактат более чем в 2 раза от нормы;
3. олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час);
4. увеличение времени капиллярного наполнения более чем на 5 сек;
5. разница между центральной и периферической температурой более 3ºС;

2. Респираторная:

• Гипоксемия - индекс Горовица < 300 мм.рт.ст.;
• гиперкапния > 65 мм.рт.ст.;
• необходимость в кислороде для поддержания сатурации  > 92%;
• необходимость в ИВЛ;

3. Неврологическая:

• оценка по шкале Глазго < 11 баллов;
• острое изменение сознания с уменьшением оценки по шкале Глазго < 3 баллов от исходного;

4. Гематологическая:

• число тромбоцитов < 80 тыс. в 1 мкл;
• или МНО > 2;

5. Почечная:

• уровень креатинина более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное повышение от базового уровня;

6. Печёночная:

• уровень общего билирубина более 68,4 мкмоль/л, кроме новорождённых;
• активность АЛТ в 2 раза превышает возрастную норму;

Для диагностики ПОН используют различные шкалы органной дисфункции, по которым можно прогнозировать риск летального исхода.

Зависимость летального исхода от количества поражённых систем:

Количество систем, вовлечённых в ПОН	Вероятность летального исхода, %
2	25
3	60
4	86

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

При сепсисе часто развивается дыхательная недостаточность. Лёгкие-единственный орган, который получает весь объём сердечного выброса, и следовательно, все медиаторы в крови проходят через лёгкие, а метаболические изменения, которые сопровождают сепсис, предъявляют повышенные требования к дыхательной системе, что приводит к возрастанию работы дыхания.

ДН - это неспособность дыхательной системы обеспечивать адекватную доставку кислорода для удовлетворения метаболических потребностей организма и/ или удалять образующуюся углекислоту.

Частота острой ДН у новорожденных и детей раннего возраста существенно выше по сравнению со взрослыми, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Для ДН у детей характерны:

• уровень РаО2 артериальной крови менее 60 мм.рт.ст. или SpО2 менее 93%;
• увеличение РаСО2 выше 50-60 мм.рт.ст. и/ или
• клиническая картина апноэ;

Патогенез ОДН

1. Гипоксия в результате:

• нарушения альвеолярной вентиляции;
• нарушения диффузии газов через альвеолокапиллярные
• мембраны;
• нарушения утилизации кислорода в тканях;

2. Гиперкапния;

Причины ДН у детей делятся на 2 группы:

1. Внелегочные

• Неврологические нарушения:
  • нарушение центральной регуляции дыхания;
  • нарушения нервно-мышечной передачи возбуждения;
• Патология «дыхательного насоса»:
  • механические дефекты грудной клетки;
  • утомление дыхательных мышц (из-за повышенной работы);
• Болезни системы крови:
  • тяжёлая анемия;
  • наличие аномального гемоглобина;
• Сердечно-сосудистая патология:
  • недостаточность кровообращения любого генеза;

2. Легочные

• Обструкция верхних дыхательных путей:
  • западение языка и надгортанника;
  • острый стенозирующий ларинготрахеобронхит;
  • эпиглоттит;
  • механическая травма ВДП- постинтубационный синдром;
  • аспирация инородного тела или рвотных масс;
  • отёк Квинке;
  • врождённые пороки развития;
• аденотонзиллярная гипертрофия;
• Обструкция нижних дыхательных путей:
  • бронхоспазм;
  • бронхиальная астма;
  • бронхиолит;
• Нарушение аэрации альвеол:
  • пневмония;
  • ОРДС;
  • отёк лёгких;
• Нарушение перфузии альвеол:
  • массивная ТЭЛА;
  • жировая или воздушная эмболия сосудов лёгких;

Диагностика ОДН основана на оценке клинических, лабораторных (газовый состав крови) и параметров легочной функции.

Выделяют 4 основных клинико-лабораторных симптома ОДН:

1. одышка;
2. гипоксемия;
3. гиперкапния;
4. ацидоз;

Классическими диагностическими критериями ДН являются гипоксемия и/или гиперкапния.

Гипоксия – недостаточное количество кислорода, поставляемого тканям или утилизируемого тканями организма.

Гипоксемия – недостаточное насыщение крови кислородом.

Существуют различные методы оценки оксигенации:

• газовый состав артериальной крови,
• альвеолоартериальный градиент напряжения кислорода (по формуле),
• респираторный индекс Горовица, (норма-500-600 мм.рт.ст.),
• пульсоксиметрия (неточный метод).

Гиперкапния приводит к гипоксемии, тахикардии, уменьшению работы дыхания (гиповентиляции), снижению АД, нарушению ауторегуляции мозгового кровотока и церебральной вазодилатации.