ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пластическая хирургия призвана устранять дефекты и недостатки, а также подчеркивать естественную красоту. В настоящее время все больше мужчин и женщин решаются на коррекцию своей внешности с помощью пластических хирургов.

Впервые сообщение о «полной круговой подтяжке лица» опубликовал C. Miller в 1908 г. в Чикаго. Совершенствование хирургических методик постепенно привело к качественному скачку в омолаживающей хирургии лица в 70-х годах 20 века. С ростом количества новых технологий росло и число комбинаций их применения у пациентов. В настоящее время в эстетической хирургии круговая подтяжка лица (фейслифтинг) является одной из самых востребованных операций в мире (Корттила К., 2000, Henderson I.А., 2001, Whitwam J.G., 2001, Ghosh S., 2001, Dick W., 2002, White Р.F., 2005).

Первоначально фейслифтинг выполнялся под местной инфильтрационной анестезией, а с совершенствованием технологий - под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. В настоящее время операции проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций по данным Центров пластической и реконструктивной хирургии составляет от 35% до 62% (Кадер Д. 2003).

Реформирование системы оказания медицинской помощи населению, предполагает дальнейшее совершенствование роли центров амбулаторной хирургии (Савельев Ю.С. с соавт., 1989, Китиашвили И.З., 1997).

Проведение анестезии при операции круговой подтяжки лица, в «стационаре одного дня», имеет ряд особенностей (Хеден П., 2010, Белоусов А.Е., 2007)

1. Риск анестезии всегда превышает риск операции.
2. Эта группа пациентов, большинство из которых являются женщинами, наиболее эмоционально лабильна.
3. Необходимо учитывать, что анестезиолог изначально имеет дело не с больным человеком, в общепринятом смысле, а с соматически здоровым (Гордеев В.И. и соавт., 2003).
4. При проведении операции в условиях центра амбулаторной хирургии важным является быстрое восстановления сознания, двигательной активности, психического статуса, обеспечение безопасной выписки пациента из клиники при его кратковременном наблюдении (Ostman P.L.,White P.F., Whitwam J.G., 2002)

Анестезия, проводимая с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и приводящая в послеоперационном периоде к посленаркозной депрессии, диспептическим расстройствам, головокружению, эмоционально - психологическому дискомфорту и др. не вполне соответствует поставленным задачам (Киреенко В.А., 2003, Лабунец З.В., 2004). При опросах, из наиболее неприятных ощущений, появляющихся после анестезии - 36,1% пациентов указывают на тошноту и рвоту, 34,9% страшатся боли в области послеоперационной раны и затруднения дыхания, 29% - нарушения восприятия и двигательной активности, объема и концентрации внимания, сонливости, галлюциногенных реакций (Брюсов П.Г. с соавт.2001).

Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (ССД) пациента является более щадящим видом анестезии и во многом лишена побочных эффектов в послеоперационном периоде.

Для совершенствования оказания медицинской помощи в «стационаре одного дня» при круговой подтяжке лица, поиск оптимального, эффективного и максимально безопасного вида анестезии стал актуальным.

Успешное выполнение операции и анестезии в этой ситуации зависит от многих факторов: психосоматического статуса пациента в предоперационном периоде, схемы анестезии, течения восстановительного послеоперационного периода, технического оснащения операционной, лекарственного обеспечения, квалификации хирурга и анестезиолога и т.д. (Ostman P.L.,White P.F., Whitwam J.G., 2002). Возможность проведения круговой подтяжки лица в центре амбулаторной хирургии, расположенном на базе крупного стационара, позволила всесторонне исследовать эту группу пациентов с привлечением психолога и изучением их психо-эмоционального состояния, достаточное количество дыхательной и следящей аппаратуры в операционной позволило обеспечить адекватность выполнения анестезии.

Цель исследования: выбор эффективного и безопасного вида анестезии при операции круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня»

Задачи исследования:

1. Оценить психо-эмоциональный статус пациентов и определить целесообразность психологической подготовки в предоперационном периоде
2. Изучить течение интраоперационного периода при рассматриваемых методиках общей анестезии и на основе этого определить максимально безопасный и комфортный вид анестезии при круговой подтяжке лица.

1. Сравнить течение восстановительного периода при разных схемах анестезии и на основе этого определить предложить оптимальный и комфортный вид анестезии при круговой подтяжке лица
2. Разработать условия к применению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня»

Научная новизна. Впервые при проведении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» проведен комплексный анализ факторов, влияющих на течение периоперационного периода.

Установлено, что основными параметрами, определяющими безопасность пациента во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде, является не только методика анестезиологического обеспечения, но и соответствующая психологическая подготовка пациента перед операцией. Доказано, что оптимальным вариантом анестезии при проведении операции фейслифтинга в «стационаре одного дня» является внутривенный наркоз на основе сочетания бензодиазепинов («Дормикум»), дипривана, парацетамола («Перфалган») и местной инфильтрационной анестезии.

Продемонстрировано, что проведение анестезии длительностью до 2,5 часов на фоне спонтанного дыхания пациента является не только возможным, но и наиболее целесообразным вариантом, т.к. не вызывает осложнений, обеспечивает быстрое восстановление сознания, двигательной активности, приводит к состоянию психо-эмоционального комфорта и кратковременному наблюдению в послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Обоснована необходимость предоперационной психологической подготовки пациентов, оперирующихся в условиях «стационара одного дня», ввиду уменьшения в послеоперационном периоде числа побочных (диспептических и психо-эмоциональных) эффектов, обусловленных анестезией.

На настоящий момент времени при выполнении круговой подтяжки лица определена наиболее целесообразная и безопасная методика анестезии, способствующая уменьшению длительности наблюдения пациента в учреждении. Разработаны условия к проведению анестезии на фоне сохраненного спонтанного дыхания пациента. Опыт проведения анестезии при выполнении круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» может быть полезен для дальнейших исследований в области амбулаторной анестезиологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

• При фейслифтинге внутривенная анестезия на фоне сохраненного спонтанного дыхания с постоянной ингаляцией кислорода при длительности операции до 2,5 часов протекает со стабильными клинико-лабораторными параметрами, аналогичными показателям анестезии, проводимой с искусственной вентиляцией легких.
• Анестезия с применением бензодиазепинов (дормикум), пропофола и препаратов НПВС (перфалган) без кетамина и наркотических аналгетиков в сочетании с местной инфильтрационной анестезией является наиболее оптимальной при выполнении круговой подтяжки лица в условиях «стационара одного дня»
• Психологическая подготовка в предоперационном периоде у исследованной группы пациентов является обязательным компонентом анестезиологического обеспечения.
• Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием пациента, выполненная после предоперационной психологической подготовки ведет к психо-эмоциональному комфорту пациентов, быстрому восстановлению сознания, двигательной активности, уменьшения числа побочных эффектов анестезии и краткосрочному нахождению в стационаре.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедр общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным и госпитальной хирургии с курсом травматологии и ВПХ СПбГПМА (2008, 2010, 2011); на V и VI конференциях Мариинской больницы и СПбГПМА (2008, 2011); на съезде анестезиологов- реаниматологов Северо-Запада (2009); на конференции пластических хирургов (г. Ярославль 2010). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из которых в научно-рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования. Материалы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники пластической хирургии «Медакс», центров амбулаторной хирургии Мариинской больницы и Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России г. Санкт - Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертации состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, включающего 118 источников, из них 56 отечественных авторов и 62 зарубежных. Работа представлена на 112 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.