ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

По определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, эстетическая хирургия - это область хирургии, занимающаяся изменением внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, которые не должны внешне значительно отличаться от нормы с учетом возрастных и этнических особенностей конкретного человека.

Подтяжкой лица, «круговой подтяжкой лица», фейслифтингом - обычно называют подъем нижних двух третей лица и шеи.

«Полная круговая подтяжка лица» - это подъем не только нижних двух третей лица и шеи, но и лба.

1.1 Особенности эстетической хирургии

Как правило, пациенты, которые обращаются для реконструкции и эстетики, мотивированы своими внутренними причинами, и их ожидания от лечения или пластической операции могут быть очень разными. Люди, получившие травмы или перенесшие болезни, воспринимают , положительно и с большой радостью, любой результат операции, где видно улучшение первичного состояния. У человека, который обращается к пластическому хирургу из-за эстетической потребности, ожидания от операции совершенно иные: такая группа пациентов считает, что эстетическая хирургия полностью изменит их жизнь, а поэтому группа пациентов очень эмоционально лабильна.

Выделяются следующие особенности эстетической хирургии (Белоусов А.Е. 2007 г.):

Она направлена на улучшение внешнего вида практически здоровых людей, поэтому операции в большинстве случаев выполняют на нормальных, хотя и измененных с возрастом тканях.

Конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здоровья пациента, а повышение качества его жизни.

Она не является обязательной, так как эстетические операции можно делать, а можно не делать.

Так как эстетическая хирургия не является для пациента обязательной, то все материальные расходы несет он сам, поскольку государство и страховые кампании оплачивают лишь те виды операций, которые необходимы для возвращения жизни и здоровья.

В 95% случаев пациентками являются женщины, отличающиеся повышенной эмоциональностью.

Впервые сообщение на тему устранения атонии кожи лица, опубликовал C. Miller в 1908 г. в Чикаго. Первоначально операции выполнялись под местной анестезией и заключались во множественных изолированных иссечениях кожи в височной, предушной, позадиушной областях и на шее. Постепенно в течение 20-х годов хирурги перешли от эллипсоидных иссечений кожи к более широким разрезам, контактирующим с глубокими структурами. Процесс постепенного совершенствования хирургических методик значительно ускорился в 60-х годах, когда были всесторонне изучены результаты подтяжки лба и бровей. Это привело к качественному скачку в омолаживающей хирургии лица в 70-х годах, когда была подробно изучена роль глубоких тканевых структур в возникновении возрастных изменений лица и шеи.

Как правило, подтяжку лица проводят тем, чье лицо и шея начали увядать, но при этом их кожа все еще достаточно упругая (Henderson I.A., 2001). Возраст большинства пациентов варьируется от сорока до шестидесяти лет, однако лифтинг лица успешно проводится и семидесятилетним пациентам. Целью операции является молодое и естественное выражение лица. При этом устраняются возрастные изменения, в особенности в районе щёк, шеи и уголков рта, но, конечно, с учётом индивидуальной исходной ситуации. Операция позволяет устранить морщины, обвислость и дряблость кожи, сформировать более четкий овал лица, избавиться от «второго подбородка», придать лицу молодой и свежий вид. Круговая подтяжка лица выравнивает кожу, устраняет жировые отложения, приводит в тонус мышцы, в результате чего человек выглядит минимум на десять лет моложе (Хеден П.,2010 г.).

Подтяжку лица легче проводить на нижней части лица, в особенности, на скулах и шее. Если у пациента дряблые брови и морщины на лбу, возможно, потребуется эндоскопический лифтинг бровей. Дряблая морщинистая кожа, веснушки и шероховатости на коже потребуют осуществить скорее химический пилинг или лазерное омоложение лица (Фришберг И.А., 2004)

В России в 2010 году наблюдалось устойчивое увеличение спроса на целый ряд процедур пластической и косметической хирургии. С ростом количества новых технологий в геометрической прогрессии росло и число их комбинаций применения у пациентов. (Jakobsson J., Rane K., 2005). Хирургических методик выполнения этих операций сегодня существует множество.

В настоящее время выделяют следующие основные типы подтяжки тканей лица и шеи:

Простая (кожная) шейно-лицевая.

Расширенная - шейно-лицевая (с ограниченным вмешательством на глубоких структурах)

Комбинированная - (с расширенным вмешательством на глубоких структурах).

Подтяжка верхних двух третей лица.

Стандартная подтяжка кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон (височной, щечной и позадиушной) с последующей подтяжкой глубоких структур (лоскуты поверхностной мышечно-фасциальной системы). Хотя подтяжка лица сама по себе длительная операция, она может быть объединена с различными другими пластическими операциями. Наиболее востребованными оказываются операции по эндоскопическому лифтингу бровей и по подтяжке век. Также для улучшения внешнего вида возможно одновременно с подтяжкой лица проводить такие дополнительные операции, как наращивание скул и подбородка, увеличение губ, липофилинг морщин. Круговая подтяжка лица, как правило, продолжается на протяжении от одного до трех часов в зависимости от сложности случая. Отдельные подтяжки кожи области лба или области шеи продолжаются примерно по часу каждая.

Операции в пластической хирургии проводятся как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, причем доля амбулаторных операций составляет по данным Центров пластической и реконструктивной хирургии, от 35 до 62%.

Реформирование отечественного здравоохранения и широкое знакомство с зарубежным опытом привели к необходимости изменить систему амбулаторной хирургической помощи, а это, в свою очередь, сразу поставило ряд вопросов и перед анестезиологами.

1.2 Основные принципы отбора и подготовки пациентов для проведения анестезии и хирургических вмешательств в амбулаторных условиях

В большинстве стран цивилизованной медицины, в последние годы, непрерывно растет количество пациентов, оперированных в соответствии с принципами: “day case surgery”, “outpatient” или «хирургии одного дня». При этом значительно расширился перечень оперативных вмешательств (Корттила К., 2001, Лихванцев В.В. с соавт., 2006, Буравцев В. А., Медвинский И. Д., 2001).

В нашей стране амбулатория традиционно ассоциировалась с поликлиникой, где хирургическая активность сводилась к минимуму. В этой связи амбулаторная хирургия и, соответственно, анестезиология развивались в России по иным, чем за рубежом, законам.

Безопасность пациента во время анестезии в амбулаторных условиях зависит от целого ряда факторов. К ним относят, прежде всего, тщательную оценку состояния больного перед анестезией, правильный выбор анестетиков и методики их применения, адекватный мониторинг основных систем жизнеобеспечения во время анестезии (Гордеев В.И. с соавт., 2003, Ostman P.L., White P.F., 2007).

Анализ литературы показывает, что на сегодня нет единого подхода к тому, когда анестезиолог должен первый раз осматривать больного перед амбулаторной анестезией. В различных амбулаторных центрах сбор анамнеза и другой необходимой информации делается по телефону. Обычно в этом участвует медсестра, заполняющая обширную анкету по ходу телефонного разговора. В некоторых крупных амбулаторных центрах один из анестезиологов ведет предоперационный прием пациентов, посещающих центр за 1-2 недели до операции.

По мнению ряда авторов (Кузнецов Н.М. с соавт., 2001, Ершов А.В., Журавлев В.И., 2003) это следует делать за несколько суток до операции. О.А. Grеgоrу (2001) полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть пациента за 48-72 часа перед операцией и повторно накануне операции. Киреенко В.А. с соавт. (2003) предусматривают осмотр накануне дня операции при условии полного предварительного обследования больного. С этой точкой зрения согласен и Л.П. Чепкий, который допускает возможность первичного осмотра за 24 и даже за 1 час до операции, если известны результаты клинико-лабораторных исследований.

Объем необходимой лабораторной диагностики перед амбулаторной операцией зависит от ее характера, возраста больного, сопутствующей патологии и предшествующего приема лекарств. Исследование содержания гемоглобина и показателя гематокрита перед амбулаторной операцией считается обязательным (Корттила К., 2001, Braun B.R., Blitt C.D., Vaaughon R.W., 2005). При этом не допускается проведение операции с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита ниже 30%, так как анемия зачастую является следствием заболеваний, создающих опасность развития осложнений во время амбулаторной операции и после нее. Обязательным является анализ мочи (содержание белка, сахара) для исключения заболеваний почек и сахарного диабета. Другие лабораторные исследования и, в частности, уровень электролитов в плазме, содержание глюкозы в крови, уровень креатинина, ферментов печени, рентгенологическое обследование, выполняются по показаниям (Корбут В.Б. с соавт 2005). Обязательное проведение электрокардиографии разными авторами рекомендуется в различные возрастные периоды. Так, К. Корттила предлагает выполнять ЭКГ у мужчин после 40-50 лет, а у женщин после 50-60 лет.

В процессе первичного осмотра анестезиолога выявляются лица, которым планируемые оперативные вмешательства не могут быть выполнены в условиях поликлиники. Наиболее часто к ним относят больных с низкими функциональными резервами (тяжесть состояния, соответствующая 3 и 4 степени по классификации Американского Общества анестезиологов), с высокими степенями ожирения и системными заболеваниями, лиц, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы, наркоманов и др. (Blog C.E., 2002).

Л.П. Чепкий считает недопустимым проведение анестезии в амбулаторных условиях у пациентов в состоянии алкогольного опьянения, а также у больных, принимавших пищу позже, чем за 6 часов до операции. Некоторые авторы (Савельев Ю.С. с соавт., 2001) необходимым условием оперативного вмешательства в амбулаторных условиях считают возраст не старше 60-70 лет.

Перед проведением анестезии, в комплекс мер безопасности, большинство авторов (Кузнецов Н.М. с соавт., 2001, Epstein B.S., Hannalah P.S., 2004) наряду с тщательным анализом состояния пациента включают оценку социально-бытовых условий его жизни и возможность выполнения им конкретных указаний в пред- и послеоперационном периодах. К. Корттила (2001), В.И. Гордеев с соавт. (2003) к критериям предстоящей безопасной выписки больного после амбулаторной операции относят обязательное присутствие компетентного сопровождающего и наблюдение им за больным в домашних условиях. В.А. Киреенко с соавт. считают необходимым доставку больного домой после операции в «стационаре одного дня» на машине в сопровождении врача. По мнению же Л.П. Чепкого в сопровождении после анестезии нуждаются только дети и лица пожилого возраста. Дома все больные в течение 12 часов после анестезии должны находиться под наблюдением родственников. Ю.С. Савельев с соавт. (2001) рекомендуют для защиты от проблем, которые могут возникнуть после выписки, иметь твердые гарантии о хороших социально-бытовых условиях пациента (наличии благоустроенной квартиры, домашнего телефона, отопления, работающего лифта, нормального психологического климата в семье и т.д.). Причем, Э.И. Мисевичус с соавт. (2002) считают отсутствие надежной системы связи с больными в послеоперационном периоде одним из факторов, сдерживающих развитие амбулаторной анестезиологической помощи.

В литературе не удалось найти сведений, касающихся "пригодности" пациентов к амбулаторным оперативным вмешательствам под внутривенной анестезией зависящих от каких либо определенных социальных аспектов. Нет исследований, позволяющих судить о параметрах готовности больных покинуть лечебное учреждение в день операции, хотя, на преимущество выполнения оперативных вмешательств в амбулаторных условиях указывают многие авторы (Киреенко В.А. с соавт., 2003).

Страх перед операцией и "наркозом", связанный с представлением о боли и возможностью "уснуть и не проснуться", отрицательно сказывается не только на психическом статусе больного, но и на состоянии всего организма (Мещеряков А.В., Нечипоренко В.В. с соавт., 2007, МсLeod., Boheimer N., 2005).

По мнению К.В. Судакова (1999), предоперационный эмоциональный стресс неизбежно приводит к активации симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамическим реакциям кровообращения, активации дыхания и различных видов метаболизма. Данные, полученные П.Г. Брюсовым с соавт. (2002), свидетельствуют о том, что в предоперационном периоде у 100% больных отмечается увеличение уровня тревожности, у 93% - происходит чрезмерная активация симпатического тонуса вегетативной нервной системы (Мисевичус Э.И. с соавт., 2002). Несмотря на обширность информации, какие-либо четкие рекомендации по отбору пациентов для выполнения операций в амбулаторных условиях, в зависимости от оценки социально-бытовых факторов их жизни, отсутствуют.

1.3 Особенности премедикации при выполнении анестезии в амбулаторных условиях

В стационарных условиях проблема купирования эмоционального предоперационного напряжения легко решается назначением психотропных препаратов. Однако основные средства, применяемые для премедикации (транквилизаторы, снотворные, наркотические анальгетики), в значительной степени потенцируют действие внутривенных анестетиков, вызывают послеоперационную сонливость, что в условиях «хирургии одного дня» является нежелательным (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2001, Лоуренс Д. Р., Беннит П. Н., 2001). Поэтому многие авторы (Трещинский А.И. с соавт., 1998, Чепкий Л.П., 2000, Нечипоренко В.В. с соавт., 2007) рекомендуют отказаться от премедикации перед амбулаторной операцией и ограничиться только психологической подготовкой пациентов. Они считают, что перед проведением каждой амбулаторной операции и анестезии просто необходимо убедить больного в полной безопасности и легкой переносимости анестезии, подробно информировать обо всех возможных ощущениях с момента установки системы для внутривенных введений до пробуждения. Правильно проведенная психопрофилактическая подготовка, по их мнению, значительно уменьшает эмоциональные реакции и усиливает веру больных в благоприятный исход операции и анестезии. Более того, результаты исследований, проведенных В.Д. Малышевым с соавт. (2003), свидетельствуют о том, что предоперационная психопрофилактика уменьшает расход анальгетиков в послеоперационном периоде. Р.F. White с соавт. (2007) подчеркивают особое значение психологической подготовки больных для снижения отрицательных проявлений анестезии с применением кетамина.

При амбулаторных анестезиях (Gregory G. 2001, Myles P.S. at. еl., 2006) рекомендуют индивидуальный подход в назначении премедикации, указывая на необходимость использования ее у пациентов с выраженной лабильностью и психомоторным возбуждением. Большинство зарубежных авторов (Raybould D., Bradshaw E.G., 2001, Nightingale J.J., Norman J., 2005, White P.F., 2007) при назначении психоседативных средств отдают предпочтение мидазоламу, как наиболее короткодействующему препарату.

Подвергается сомнению традиционная установка на обязательное включение в премедикацию холинолитических препаратов типа атропина (Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н., 2001). Однако некоторые исследователи (Китиашвили И.З., 2003, Оstman P.L., White Р.F., 2004) все же продолжают считать атропин неотъемлемым компонентом премедикации, обеспечивающим профилактику вагусных реакций и избыточной секреции слюнных и трахеобронхиальных желез в процессе анестезии. Осипова Н.А., с соавт. (2003) указывают на целесообразность применения атропина только по показаниям: при наличии выраженной исходной брадикардии и замедлении процессов проводимости в миокарде.

В качестве средств для премедикации широкое распространение, особенно в зарубежной практике, получили нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол, которые применяются не только для уменьшения интраоперационной потребности в опиоидах, но и для купирования послеоперационной боли (Гордеев В.И. с соавт., 2003, Hug C.C., McLeskey C.H et.al., 2003, Dembo J.B., 2005, Monk T.G., Ding Y., 2007).

Таким образом, анализ имеющейся литературы по вопросам амбулаторной анестезиологии показывает, что единой точки зрения в отношении необходимости использования медикаментозной премедикации при подготовке к анестезии нет.

1.4 Основные принципы выбора методики анестезии в амбулаторной хирургии

Выбор метода анестезии в амбулаторных условиях определяется характером заболевания пациента, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений (Ding Y., Fredman B., Fabbri L. et al., 2005). При выборе средств и методов внутривенной анестезии в амбулаторной практике избранный вид анестезии должен быть удобным для хирурга, безвредным для больного и максимально безопасным (Шитиков И.И., 2005, Ковалев Г.В., 2003).

Считается, что анестезия в амбулаторных условиях должна обеспечить быстрое и спокойное засыпание и пробуждение больного, хорошую защиту от ноцицепции, хорошую управляемость (Эпштейн С.Л., Николаев И.В., 2006, Bababalim М. еt а1., 2004, Millar J.M. еt а1., 2005). Особенно важным требованием является быстрота восстановления сознания и психического статуса пациента. Данное обстоятельство считается одним из главных критериев готовности пациента к выписке домой (Кorttila К., 2001, Millar J.M., 2007, Купер Д. Б., 2001).

Ранняя реабилитация пациентов после непродолжительных и малотравматичных операций важна с позиций как чисто медицинских, так и экономических (Лейдерман М.М., 2001). Продолжительное пребывание больного в амбулатории, а следовательно, и материальные затраты напрямую зависят от времени восстановления сознания и моторных функций (Бунятян А. А., Мизиков В., 2001). Кроме того, оценивая экономический эффект тех или иных способов анестезии, зарубежные авторы (Boysen K et al., 2001, Watcha M.F.) учитывают не только собственно стоимость самих препаратов, используемых для анестезии, но и затраты, связанные с купированием возможных нежелательных последствий анестезии.

Среди различных методов анестезий, применяемых в амбулаторной хирургии, наибольшее распространение получила внутривенная анестезия, поскольку она обладает рядом преимуществ (Сеар Дж., 2007, Vuyk J. е1 а1., 2000, Albrecht S. е1 а1., 2004). К ним относят: возможность проведения внутривенных анестезий практически при всех хирургических манипуляциях; отсутствие необходимости использовать наркозный аппарат, возможность непрерывного и точного введения лекарственных препаратов (Glass P.S., еt а1., 2001). Кроме того, преимуществами тотальной внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание.

Обзор имеющихся в литературе сведений относительно способа поддержания внутривенной анестезии показывает предпочтительность непрерывной инфузии препаратов перед болюсным введением (Сеар Д., 2007, White P.F., 2007). Продленная инфузия препарата обеспечивает поддержание дозы в соответствии с индивидуальными потребностями больного, снижает до минимума перепады концентраций препаратов в крови. Непрерывный режим внутривенного введения анестетиков, позволяет сохранить гемодинамическую стабильность, уменьшает вероятность побочных эффектов (Glass Р.S. еt аl., 2001).

Кроме того, как показали исследования, непрерывное введение анестетиков сокращает общую дозу препаратов, необходимую для оперативного вмешательства. Преимущества непрерывного введения анестетиков очевидны, однако, при проведении кратковременных оперативных вмешательств и процедур (до 10 мин), они не имеют столь большого значения. Кроме того, данная методика требует от лечебного учреждения приобретения дорогостоящих технических средств (дозаторов) и систем, что не всегда возможно.

В разноречивом литературном материале отечественных и зарубежных авторов отсутствуют конкретные рекомендации по применению того или иного внутривенного анестетика в амбулаторно-поликлинических условиях (Dembo J. et al., 2005). При этом предлагаются различные препараты и рекомендуются разные методы их применения (Вовк Ю.В., Гоцко Е.В., 2001, Прошина И.В. с соавт., 2004, Doze V.A., et al., 2005). Имеются сведения об использовании в амбулаторной анестезиологии препаратов для нейролептаналгезии, эпонтола, виадрила, альтезина. Однако многочисленные отрицательные свойства фармакодинамики и нежелательные эффекты этих препаратов практически вытеснили их на сегодняшний день из анестезиологической практики.

На протяжении многих лет для амбулаторной анестезии используются седуксен, барбитураты, кетамин. Причем последний, в нашей стране, занимает лидирующее место среди других средств для внутривенной анестезии (Стародубцев В.С. с соавт. 2004, Срыбник А.Д. с соавт. 2008). Благодаря многолетнему опыту применения кетамина в клинической практике, в отечественной и зарубежной литературе подробно освещены различные аспекты его действия и применения. Главным образом эти работы относятся к периоду 70-80-х годов (Генералова Р. В. с соавт. 2002, Шишкин С.А., Бобров А.В., с соавт., 1999).

Обзор литературы показывает, что в отношении применения кетамина при кратковременных вмешательствах и эндоскопических исследованиях у амбулаторных больных нет единого мнения. Большинство отечественных авторов (Трещинский А.И., 1998, Осипова Н.А., Ветшева М.С., 2001, Вовк Ю.В., Гоцко Е.В., 2001) описывают положительный опыт использования кетамина в условиях поликлиники и указывают на перспективность его применения у стоматологических больных.

Анестезия кетамином обладает рядом несомненных достоинств. К ним можно отнести: простоту ее проведения, отсутствие негативных влияний на функцию паренхиматозных органов, умеренный бронходилятирующий эффект (Костюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998). Кетамин подвергается быстрой трансформации в печени и один из его метаболитов - норкетамин также оказывает анальгезирующее действие (Vuyk J. еt аl., 2000). В отличие от других неингаляционных анестетиков кетамин в наименьшей степени угнетает дыхание (Гончар Д.И., 2003). Данные обстоятельства являются немаловажными при использовании кетамина для анестезии при кратковременных оперативных вмешательствах с сохраненным спонтанным дыханием.

Работы, посвященные влиянию кетамина на сердечно-сосудистую систему, содержат в основном данные о выраженном активирующем эффекте анестетика. Однокомпонентный вариант общей анестезии кетамином сопровождается выраженной стимуляцией сердечно-сосудистой системы и характеризуется повышением систолического артериального давления на 34%, диастолического - на 29% с учащением сердечного ритма до 31% выше исходного (Бунятян А.А., Мизиков В.М., (1993). У эмоционально лабильных и тучных больных, особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, эти проявления могут принимать угрожающий характер. По данным Ю.Б. Белоусова с соавт., (2001), у некоторых больных на фоне предшествующего длительного напряжения симпатоадреналовой системы кетамин, наоборот, может вызвать недостаточность кровообращения со снижением артериального давления. В этой связи возникает необходимость тщательно контролировать гемодинамику в ходе всей анестезии этим препаратом.

Основные недостатки анестезии кетамином связаны с возникающими в постнаркозном периоде различными психотическими нарушениями, которые, по данным различных исследователей (Маркин С.М., Козлов И.А., 2004), наблюдаются не менее, чем у 29-36% больных. Как правило, эти нарушения выражаются ощущениями диспропорции своего тела и фигур окружающих людей, беспокойством, тревогой, транзиторной слепотой, неприятными сновидениями, галлюцинациями, бредом. Исследования многих отечественных и зарубежных авторов (Абрамченко В.В. с соавт. 2000, Воробьев А.А., 2002) посвящены изучению и профилактике этих нежелательных эффектов анестезии кетамином. В повседневной клинической практике, с целью устранения или уменьшения этих побочных явлений, в комбинации с кетамином широко применяются диазепам или дроперидол (Стародубцев В.С. с соавт., 2004). Однако, уменьшая психомоторное возбуждение и прессорную активность, эти препараты не устраняют их полностью. Более того, вызывая сонливость, они значительно удлиняют восстановительный период (Абрамченко В.В. с соавт., 2000).

В последние годы, лидирующие позиции в комплексе анестезиологического обеспечения амбулаторных операций занимает гипнотик диприван (Грицук С.Ф. с соавт., 2003, Китиашвили И. 3., 2003, Raeder J.C., 2000, Vuyk J. еt а1., 2000, Scuderi J. et al., 2007, Бунятян А.А., 2001). Ценность дипривана для амбулаторных анестезий обусловлена, прежде всего, быстрым и полным пробуждением, отсутствием посленаркозной депрессии сознания и астенизации (Korttila K., 2001, Epstein B.S., 2003, Smith I. et al., 2004). По данным различных авторов (Кау В. et al., 2005, Doze V.A. еt al., 2005, Sampson J.H. et al., 2006, Курабцева О.Н., 2002), полное пробуждение после анестезий диприваном происходит в 2-3 раза быстрее по сравнению с пробуждением при анестезии тиопенталом или метогекситалом.

Также, успех использования дипривана связан с меньшей частотой послеоперационной тошноты и рвоты в сравнении с ингаляционными, и неингаляционными анестетиками (Малышев В.Д. с соавт., 2003, Myles P.S et al., 2006, James M.F.M. et al., 2006,).

Эти достоинства позволяют применять диприван в амбулаторной анестезии. Более того, ряд зарубежных авторов (De Grood P.N.R.M. et al., 2002, Montgomery I.Е. еt а1., 2004) указывают на возможность использования субгипнотических доз дипривана для купирования посленаркозной рвоты, характерной для других видов анестезии.

К нежелательным побочным явлениям дипривана относят снижение артериального давления вследствие кардиодепрессивного и сосудорасширяющего эффектов (Hug С.С. еt а1., 2003, Козлов И.А. с соавт., 2001, James M.F et al., 2006). Диапазон снижения артериального давления достаточно широк: от 10% у детей до 25-30% у взрослых (18-65 лет) нормотоников и до 35% у пожилых (старше 65 лет). При этом степень гипотензии, как и выраженность других его фармакодинамических эффектов, напрямую связана с дозой и темпом введения препарата, а также с возрастом больного (Левшанков А.И. с соавт. 2000, De Grood P. et al., 2002). К специфическим характеристикам дипривана можно отнести урежение частоты сердечных сокращений, которое всегда сопровождает введение препарата в клинически эффективной дозе (Smith I. еt аl., 2004, Tham C.S., Khoo S.T., 2005). Различные авторы (Малышев В. Д. с соавт., 2003, James М.F.М. еt а1., 2006) на основании собственных исследований, связывают этот эффект с центральным ваготоническим действием дипривана и рекомендуют включать в премедикацию атропин или любой другой холинолитик. Некоторые авторы (Кузнецов Н.Ф., Медведский А.Н., 2001) указывают на возможность увеличения частоты сердечных сокращений после введения дипривана, однако возникновение тахикардии подтверждается далеко не всеми исследователями.

К недостаткам дипривана относят также локальные болевые ощущения при введении в периферическую вену (Bababalim M. et аl., 2004). Частота этого осложнения, по данным И.А. Козлова и С.М. Маркина (2001), не превышает 3% и легко купируется одновременным введением препарата с раствором лидокаина (Тham С.S., Кhоо S.Т., 2005).

Многочисленные данные свидетельствуют о хорошем гипнотическом действии дипривана, при отсутствии у него достаточной анальгетической активности (Козлов И.А., Маркин СМ., 2001, Stark R.D. et al., 2001, Грицук С.Ф. с соавт., 2003, Каmа1 R.S., 2004, Hannallah R.S. et al., 2004).

В этой связи при проведении внутривенной анестезии в амбулаторных условиях диприван комбинируют с анальгетиками. С данной целью могут использоваться фентанил (Sanderson J.H., Blades J.S. 2005), суфентанил, альфентанил (Vuyk J., 2000; Моnк Т.O. еt а1., 2007).

Выбор наркотического анальгетика зависит от желаемого эффекта: быстрая индукция анестезии - альфентанил, быстрый выход - суфентанил, интраоперационная поддержка анальгезии - фентанил (Stark R.D., Binks S.M., Dutka V.N., 2001). При этом комбинирование дипривана с фентанилом или альфентанилом вызывает более сильную депрессию артериального давления, чем при моноанестезии диприваном, предположительно, за счет ваготонических свойств опиоида. В связи с этим Генералова Р.В. с соавт., (2002) даже рекомендует снизить на 10-15% среднюю дозу дипривана, необходимую для индукции анестезии. Исследованиями же Scuderi P.E. et al. (2007) установлено, что при введении в анестезию опиаты снижают индукционную дозу дипривана приблизительно на 30%

В качестве анальгетического компонента в комбинации с диприваном возможно использование кетамина, благодаря чему снижаются дозировки препаратов и взаимно нивелируются их отрицательные эффекты (Schuttler.J. et а1., 1999, Маркин СМ., 2004, Fabbri L.P. et. a1., 2005).

Поддержание анестезии с помощью дипривана может осуществляться путем повторных болюсных инъекций препарата или с помощью постоянной инфузии. Причем, как указывает В.М. Мизиков (2000), технология использования имеет большое значение в фармакодинамических эффектах дипривана. Постоянная инфузия препарата обеспечивает гладкое течение, легкий контроль глубины анестезии и гемодинамическую стабильность.

В отечественной литературе сообщения об использовании дипривана в амбулаторных условиях немногочисленны (Буравцев В. А., Медвинский И. Д., 2001, Китиашвили И.З., 2003). Однако, несомненно, значительное и безопасное сокращение времени выхода из анестезии, благоприятное послеоперационное течение, хорошее впечатление от анестезии у пациентов предопределяют экономическую и клиническую выгоду дипривана (Goodman N.W. et al., 2007).

Сведения из литературы, касающиеся комбинированного использования кетамина и дипривана (Козлов И.А., 2001, Осипова Н. А. с соавт., 2001, Эпштейн С. Л., Николаев И. В., 2006), указывают на перспективность использования данной методики в амбулаторных условиях.

Главным аргументом авторы называют минимизацию нежелательных эффектов на сердечно-сосудистую систему, а также выгодную финансовую сторону использования комбинации кетамин-диприван при кратковременных операциях (Кадер Д., 2003).

Между тем в литературе не удалось найти конкретных сведений о том, насколько комбинированное применение кетамина с диприваном удовлетворяет остальным требованиям амбулаторной анестезиологии и, в частности, скорости и качеству пробуждения, течению послеоперационного периода.

Сочетание пропофола, фентанила и кетамина полностью предупреждает развитие гипердинамических и психомоторных реакций при любых, даже самых болезненных вмешательствах. Эта комбинация экономически обоснована. Она оказывает минимальный нежелательный эффект на сердечно-сосудистую систему. Качество и скорость пробуждения больных при этом не отличаются от показателей, зарегистрированных после моноанестезий пропофолом. Инфузия дипривана проводится капельно дозированно с помощью инфузионного насоса. Микродозы фентанила (0,05–0,025 мг) и кетамина (25–12,5 мг) вводятся фракционно каждые 25–30 мин. Такой баланс доз обеспечивает стабильное течение анестезии без гемодинамических и метаболических реакций с сохраненным спонтанным дыханием.

Важным преимуществом метода является быстрая посленаркозная реабилитация пациента. Восстановление сознания после окончания операции происходит в среднем через 2,2 мин, речевого контакта — через 2,8 мин, кооординации движений (пальце-носовая проба) — через 4,3 мин. (Буравцев В.А., 2001 )

Широкое распространение в амбулаторной практике зарубежных стран получили ингаляционные анестетики (изофлюран, севофлюран). Причем популярность их связана с возможностью даже более быстрого и полного пробуждения, чем при анестезии диприваном (Fredman B. еt а1., 2005, Ding Y. et al., 2003). Сокращение времени послеоперационного наблюдения пациентов создает и определенные экономические преимущества. Однако современные препараты для ингаляционной анестезии являются не менее дорогими, чем диприван, и требуют использования дорогостоящих испарителей (Лихванцев В.В. с соавт., 2006;).

Весьма привлекательны в амбулаторных условиях многие аспекты местной и регионарной анестезии. Так, по данным Blogg C.E. (2002), в условиях местной и регионарной анестезии достигается лучшее послеоперационное обезболивание, реже возникают тошнота и рвота, а пациент в течение всей операции и в послеоперационном периоде остается активным. Нельзя не согласиться также с тем, что регионарная анестезия для амбулаторных пациентов должна проводиться с применением быстро действующих препаратов, так как в противном случае надолго ухудшается психомоторный статус больных. Во всех случаях, когда терапевтические процедуры и хирургические вмешательства проводятся под внутривенной анестезией, пациенты подвергаются определенному риску, так как во время или после анестезии могут возникнуть осложнения, непосредственно связанные с ней. Осложнения анестезии в «стационарах одного дня» ничем не отличаются от таковых в стационаре (Трещинский А. И. с соавт, 1998, Gregory G., 2001). Современные препараты для проведения внутривенной анестезии не лишены способности в той или иной мере вызывать гиповентиляционный, кардиодепрессивный и вазодилятирующий эффекты (Хижняк А.А., Перепелица А. В., 1998).

1.5 Безопасность анестезии при «малых» хирургических вмешательствах

Безопасность больного во время анестезии остается одной из ведущих проблем анестезиологии (Купер Д.Б., 2001, Шитиков И.И., 2005). Так как амбулаторные вмешательства являются небольшими по объему, с минимальным операционным риском, любые анестезиологические осложнения воспринимаются особенно трагично.

Различные авторы в комплекс мер безопасности амбулаторного больного включают различные компоненты. Так, Heath P., Org T.W., Gilkl W.R. (2000) у относительно здоровых пациентов при проведении небольших хирургических вмешательств настаивает на слежении за следующими параметрами: пульсом, ЭКГ, неинвазивным измерением артериального давления.

Kay B. et al. (2005) рекомендует, у пациентов с низким операционным риском, следить за SрO2, капнограммой, дыхательным объемом, дыхательными шумами, ЭКГ, сердечными шумами, амплитудой периферического пульса, производить периодическое измерение артериального давления.

Обзор литературы показывает, что большое значение для предотвращений осложнений во время анестезии играет минимальный мониторинг кровообращения и дыхания во время анестезии (Мillar J.M. еt а1., 2006).

Во многих странах стандартом в анестезии стало использование пульсоксиметрии и капнографии (Montgomery I.E. et al., 2004). Отмечена взаимосвязь между введением в практику пульсоксиметрии и снижением числа сообщений о серьезных осложнениях анестезии. T.G Monk., Y. Ding. (2007) указывают на высокую эффективность капнографии для своевременного выявления разных нежелательных эффектов.

Визуальное динамическое наблюдение за больным зачастую бывает недостаточным для прогнозирования тяжелых осложнений, особенно у пациентов с сопутствующей патологией.

Нарушения дыхания и гемодинамики возможны на всех этапах внутривенной анестезии, однако с учетом используемых препаратов необходимо прогнозировать периоды, во время которых анестезиолог должен применить меры, направленные на коррекцию газообмена и гемодинамических сдвигов. Данное обстоятельство приобретает особое значение в связи с тем, что, к сожалению, до сих пор в нашей стране не решен вопрос об обязательном оснащении аппаратами для мониторинга не только амбулаторий, но и стационаров.

1.6 Особенности течения послеоперационного периода при проведении анестезии в «стационаре одного дня»

Применение внутривенной анестезии в стационаре одного дня выдвигает ряд вопросов, связанных со специфическими особенностями амбулаторной анестезии, в частности, с ограничением времени пребывания больного в этом учреждении после перенесенной анестезии (Трещинский А.И. с соавт., 1998, Буравцев В.А., Медвинский И.Д., 2001). В то же время преждевременная выписка пациентов чревата развитием различных послеоперационных осложнений, требующих порой непредвиденной госпитализации и даже оказания неотложной помощи (Корттила К., 2001). Поэтому правильное определение момента выписки имеет чрезвычайно большое значение (Ostman P.L., White P.F., 2004).

Проблема безопасной выписки больных после амбулаторных операций освещена во многих работах отечественных и зарубежных авторов (Гордеев В. И. с соавт., 2003, Lelle R.I. еt а1., 2002)

К критериям безопасной выписки исследователи относят: стабильность витальных функций при наблюдении, по крайней мере, в течение 1 часа, ориентацию пациента в личности, месте и времени. Он должен быть способен перорально принимать жидкость, одеться и идти без помощи, опорожнить мочевой пузырь. Кроме того, пациент не должен иметь выраженной тошноты или рвоты, сильной боли, кровотечения (Epsein B.S., Hannallah Р. S., 2004, Kestin I.G. et al., 2006).

Важным требованием амбулаторной анестезиологии является отсутствие неприятных ощущений в послеоперационном периоде. По данным, приведенным (Watcha M.F., White Р.F., 2002), в Великобритании 75% больных готовы платить за комфортное состояние после операции. Многочисленные исследования зарубежных авторов свидетельствуют о том, что наиболее частой проблемой послеоперационного периода является тошнота и рвота (Kestin I.G., Sneyd I.R., 2006, Tramer M. et al., 2001). А.Л. Костюченко с соавт. (1998) отмечают, что тошнота и рвота не только ухудшают самочувствие больных, но и создают предпосылки к развитию легочных осложнений, а у больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой провоцируют различные нарушения кровообращения вплоть до развития аритмий и приступов стенокардии.

Р.L. Оstman., Р.F. Whit (2004) в своей работе указывают на различные причины, повышающие вероятность возникновения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. При этом большое значение, по их мнению, имеет предоперационное состояние пациентов. Так, гораздо чаще эти диспепсические явления отмечаются при ожирении, диабете, повышенной тревожности. Особенно часто они бывают у женщин и в молодом возрасте. Повышают частоту возникновения тошноты и рвоты, используемые во время анестезии препараты (этомидат, фентанил, кетамин, изофлюран, закись азота), сами вмешательства, их продолжительность, а также послеоперационное состояние (боль, гипотензия, гипогликемия, запоры).

А.Л. Костюченко с соавт. (1998) не обнаружили достоверной зависимости частоты возникновения тошноты и рвоты от массы тела, возраста, длительности операции и вида обезболивания, хотя определенная тенденция к ее возрастанию отмечалась у женщин старше 50 лет и при увеличении продолжительности операции.

Основными мерами по профилактике тошноты и рвоты в послеоперационном периоде являются использование анестетиков короткого действия и сокращение применения опиоидов для устранения послеоперационной боли (Orkin F.K., 2004). Эффективным средством профилактики и купирования тошноты и рвоты является включение в премедикацию специфических противорвотных препаратов: метоклопрамида (церукала, реглана).

Помимо этих препаратов, широко используемых в отечественной практике, согласно многочисленным зарубежным исследованиям (Kamal R.S., еt аl., 2004, Smith I., 2004) эффективными средствами являются такие препараты, как ондансетрон, трописетрон, небольшие дозы дроперидола, вводимые до начала или в конце анестезии, а также в палате послеоперационного пробуждения.

Некоторые авторы (Bababalim M., 2004) для исключения тошноты рекомендуют инфузию дипривана (пропофола) в течение всей операции, хотя Р.Е. Scuderi и соавт. (2007) не отметили положительного эффекта после применения этого препарата.

Очень важным критерием, определяющим готовность пациента к выписке домой, является полноценное восстановление его двигательной активности и нервно-психической деятельности (Ghosh S., 2005).

Для исследования восстановления сознания, двигательной активности и психической деятельности, способности ориентироваться в условиях уличного движения, многие исследователи используют разные объективные пробы и тесты (Лейдерман М. М., 2001, Александрович Ю.С., 2010). К ним могут быть отнесены: пальценосовая проба и проба Ромберга, свидетельствующие об исчезновении локомоторной и статической атаксии, почерковая проба (Коrttila К., 1998), проба Шульте, которая основана на быстроте отыскания ряда цифр разного цвета и помогает оценить восстановление объема, скорости реакции, распределения и концентрации внимания и т.д..

С целью психофизиологического тестирования, применяются также тесты Бурдона, Горатца, которые также позволяют определить способность к сосредоточению и ориентации в окружающей обстановке.

Многие авторы (Курабцева О.Н., Мартынова Г.И., Попов В.А., Любарский С. К., 2002, Медвинский И.Д., 2004) течение восстановительного периода в своих исследованиях контролируют с помощью комплексных исследований функционального состояния коры головного мозга (селективная электроэнцефалография), зрительного (адаптометрия, спектроскопия) и звукового (аудиометрия) анализаторов. Однако данные исследования являются трудоемкими, требующими дополнительной диагностической аппаратуры и вряд ли войдут в рутинную клиническую практику.

Таким образом, и с определением сроков безопасной выписки больных домой также не все ясно. Требуют уточнения и критерии, на которые можно опираться при принятии такого решения, чтобы не только больной, но и врач чувствовали себя вполне спокойно.

1.7 Особенности анестезиологического обеспечения при круговой подтяжке лица

Анестезиологическое обеспечение в пластической хирургии имеет целый ряд особенностей (Schuttler J. еt а1, 1999, Судаков К.В., 1999).

Местная инфильтрационная анестезия при фейслифтинге является наиболее простым и безопасным методом обезболивания, она в меньшей степени влияет на деятельность жизненно важных функций пациента, чем другие виды анестезии. Инфильтрация тканей раствором местного анестетика может использоваться в различных вариантах: самостоятельно, с внутривенным введением седативных средств, а также в качестве анальгетического компонента общей анестезии (Брюсов П.Г. с соавт. 2001).

В качестве местно-анестезирующего средства наиболее часто используют растворы лидокаина в концентрации 0,25-0,5% (максимальная доза 0,25% раствора 400 мг и 0,5% раствора 200 мг). Добавление адреналина в растворы местных анестетиков существенно увеличивает продолжительность местной анестезии, замедляет попадание препарата в кровь и, следовательно, уменьшает эффекты резорбтивного действия. Даже при повышении рекомендуемых доз вводимых анестетиков проявление их токсичности встречается редко. Так, по данным McCollum J.S.C., et al (2007) , при введении лидокаина в дозе 8,5 мг/кг (в среднем для взрослого человека – 600 мг) с адреналином, концентрация лидокаина в плазме крови не превышала

1 мкг/мл. Местная анестезия с внутривенным введением седативных средств и без них может использоваться при эстетических операциях на лице, небольших корригирующих операциях на молочных железах и конечностях, липосакциях небольшого объема. Как анальгетический компонент внутривенной анестезии введение местных анестетиков целесообразно использовать при сложных эстетических операциях таких как: круговая подтяжка лица, , объемная маммопластика, операции на передней брюшной стенке. Количество вводимого препарата не должно превышать предельно допустимых доз (Glass P.S. et al., 2004, Epstein B.S. et al., 2004).

При пластических операциях внутривенное введение седативных средств в сочетании с местной анестезией не является простой процедурой. Данный метод наиболее приемлем для спокойных и уравновешенных пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний (Tham C.S. et.al., 2005). Наиболее часто в операционной используют бензодиазепины. Мидазолам («Дормикум») имеет некоторые преимущества перед остальными. Он в два раза активнее диазепама по седативно-гипнотическому эффекту, начинает действовать быстрее и вызывает более выраженную амнезию, обеспечивает раннее и полное пробуждение и менее продолжительный седативный эффект после операции. Такое свойство дормикума как водорастворимость позволяет с большей точностью титровать эффект — от легкой седации до глубокого сна без депрессии дыхания и гемодинамических расстройств.

Дормикум удобен для применения в пластической хирургии, так как эстетические операции занимают одно из ведущих мест в генезе ятрогенного фобического невроза. Достоинством препарата является быстрое восстановление эксплицитной памяти (тип памяти, включает в себя произвольную и сознательную актуализацию зафиксированного опыта), когда ранний контакт с больным после операции и отсутствие вредного эффекта препарата на функциональную способность дыхательных мышц и механику дыхания минимизирует количество послеоперационных осложнений. В этом отношении дормикум особенно удобен, поскольку позволяет существенно сократить количество анальгетиков и седативных средств, почти не снижая необходимую активность больных после наркоза. Это свойство дормикума имеет особое значение при возрастающей тенденции к росту выполнения фейслифтинга в «стационаре одного дня», для достижения максимально безопасной анестезии и быстрого наступления полного восстановления функций организма.

Кроме того, дормикум благотворно влияет на имплицитную память (тип памяти, в рамках которого не удается произвольно и сознательно актуализировать опыт, наличие которого в памяти может быть выявлено косвенными способами), позволяя применять анестезию без опасения сохранения сознания ( Vuyk J., et al., 2000).

Антагонист бензодиазепинов – флумазенил («Анексат»), позволяет снимать все эффекты бензодиазепинов, что особенно важно в амбулаторных условиях. Однако, высокая цена флумазенила, по-видимому, еще долго будет ограничивать его использование в клинической практике.

Сочетанное использование бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками значительно повышает комфорт пациентов во время анестезии (Bababalim M. еt а1., 2004, Thomas V.L. еt а1., 2005). Широко используется мидазолам (2-5 мг внутривенно) с последующим введением фентанила (25-50 мкг внутривенно). Однако такое сочетание может вызывать значительную депрессию дыхания и высокую вероятность апноэ (Schuttler J. et al., 1999).

Использование вместо фентанила агониста-антагониста буторфанола (стадол, морадол) в дозе 0,03-0,06 мг/кг вызывает депрессию дыхания в значительно меньшей степени.

Комбинация бензодиазепинов с кетамином является другим хорошим сочетанием для обеспечения короткого периода глубокой аналгезии во время инфильтрации зоны операции местным анестетиком. Преимущество кетамина состоит в том, что он в меньшей степени вызывает релаксацию мышц, которая препятствует западению языка и обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей (Шишкин С.А. с соавт, 1999). Это свойство кетамина позволяет с высоким уровнем безопасности проводить операции на голове и шее больного с дополнительным использованием местной анестезии. Введение кетамина может вызывать осложнения у некоторых пациентов, поэтому противопоказаниями для его использования могут быть сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы с ее гиперфункцией и др., также у части пациентов в послеоперационном периоде он может вызывать тревожное состояние и галлюцинации. Пожелания пациентов, а зачастую и выдвигаемые ими условия, при выполнении которых они соглашаются на проведение операций - применение дипривана, что, по мнению многих авторов, делает его практически безальтернативным препаратом в практике анестезиолога работающего в пластической хирургии (Sanderson J.H. et al., 2005). Несмотря на большие затраты, необходимо учитывать, что диприван (пропофол) сокращает длительность послеоперационного наблюдения (McCollum J.S.C. et al., 2007, Raeder J.c. 2000). Его использование обеспечивает возможность быстрой выписки и, что очень важно, оставляет хорошее впечатление у пациента от анестезии (Apfelbaum J.L. et al., 2006, Thomas V.L. et al., 2001, Sampson J.H., 2006, Gupta A. et al., 2003).

Среди других седативных средств в пластической хирургии используют дроперидол, антигистаминные препараты и др. Главным негативным свойством всех этих препаратов является большая продолжительность действия, что позволяет использовать их преимущественно при длительных операциях и у пациентов в условиях стационара (Mackenzie N. et al., 2001).

Дополнительное усовершенствование внутривенной анестезии на основе дипривана и дормикума — использование анальгетиков периферического действия в качестве антиноцицептивных компонентов: например, перфалгана (производное пара-ацетаминофенола), мовалиса (селективный ингибитор ЦОГ-2), ксефокама (группа НПВС).

Введение этих препаратов целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и после оперативного вмешательства. Адекватная анестезия значительно сокращает поток болевой импульсации, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного периода (Raftery J.C. et al. 2002).

Таким образом, успешная внутривенная аналгезия и седация требует правильного подбора препарата и варьирования эффекта действия в соответствии с реакцией пациента.

1.8 Резюме

В последнее десятилетие пластические операции по подтяжке лица перестали быть элитными, и все больше мужчин и женщин решаются на коррекцию своей внешности с помощью пластических хирургов.

Пластическая хирургия призвана устранять дефекты и недостатки, а также подчеркивать естественную красоту. Круговая подтяжка лица выравнивает кожу, устраняет жировые отложения, приводит в тонус мышцы, в результате чего человек выглядит моложе. В настоящее время более 50% операций выполняется в центрах амбулаторной хирургии.

Несмотря на значительное число публикаций, в том числе отечественных авторов, ряд вопросов о проведении анестезии в условиях «стационара одного дня» остаются открытыми. Учитывая выраженную психоэмоциональную лабильность пациентов эстетической хирургии, дальнейшего изучения требуют социально-психологические аспекты, определяющие готовность пациентов к оперативным вмешательствам с применением внутривенной анестезии в амбулаторных условиях, а также безопасность их выписки домой. Нуждаются в отработке варианты внутривенной анестезии, уточнение их влияния на течение восстановительного периода при комплексном воздействии.

Безусловно, анестезию при круговой подтяжке лица, можно выполнять (и это делается во всем мире) как с искусственной вентиляцией легких, так и на фоне самостоятельного дыхания пациента. Однако выполнение операции в условиях «стационара одного дня» с искусственной вентиляцией легких, зачастую приводит к длительной посленаркозной депрессии, диспептическим расстройствам, эмоционально - психологическому дискомфорту и увеличивает длительность нахождения пациента в учреждении.

При анализе наиболее нежелательных ощущений после анестезии с ИВЛ пациенты указывают не только на тошноту и рвоту, но и головокружение, нарушение восприятия, объема и концентрации внимания, сонливость, галлюциногенные реакции.

Возможность проведения круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня», расположенного на базе крупного стационара, позволила исследовать эту группу пациентов; наличие дыхательной и следящей аппаратуры обеспечило безопасность выполнения анестезии; привлечение психолога дало возможность изучить психо-эмоциональное состояние пациентов и провести предоперационную психологическую подготовку.

В связи с изложенным, определение адекватных составляющих анестезии при круговой подтяжке лица, выполненной в « стационаре одного дня», весьма актуальна. Поиску наиболее безопасного и комфортного для пациентов вида анестезии и посвящена эта работа.