Диссертация. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В «СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ»

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

В период 2006-2010 гг. круговую подтяжку лица (фейслифтинг) выполнили у 269 пациентов в клинике пластической хирургии «Медакс», расположенной на базе многопрофильного стационара МСЧ № 122, г. Санкт-Петербурга, что позволило провести их полное клинико-лабораторное исследование в пред- и послеоперационном периодах. Оптимальное количество следящей и респираторной аппаратуры позволило быть готовым к любым неожиданностям.

Структура исследования соответствовала современным этическим нормам, его протокол одобрен этическим комитетом, каждый пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании.

В зависимости от схемы применения анестетиков и вида дыхания (ССД или ИВЛ) пациентов разделили на 4 группы. При внутривенной анестезии применяли кетамин, диприван, промедол, перфалган, дормикум (1-3 группа с ССД), комбинированная анестезия с ИВЛ применялась у пациентов 4 группы (схемы указаны ниже).

Критерии включения в 1-3 группы (без ИВЛ) следующие: компенсированный клинико-лабораторный статус, отсутствие данных за ожирение, категорический отказ пациентов от ИВЛ, стабильные психо-эмоциональные данные в предоперационном периоде.

Критерии включения в четвертую группу: компенсированный клинико-лабораторный статус, ожирение 2 и более степени, психосоматический статус субкомпенсирован (несмотря на психологическую подготовку).

Из сопутствующих заболеваний у 32 (11,8%) из 269 пациентов наблюдались: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронические заболевание почек без ХПН, все заболевания в стадии компенсации.

Возраст пациентов составил 49,5±15,5 лет, из них мужчин 44 (16%), женщин 225 (86%). Распределение по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту

Характеристика	Всего	От 34 - до 50 лет	От 51 - до 65 лет
1 группа	65	34 (52%)	31 (48%)
2 группа	68	39 (57%)	29 (43%)
3 группа	71	40 (56%)	31 (44%)
4 группа	65	35 (55%)	30(45%)

Пациентам 1, 2 и 3 групп в качестве дополнительного анальгетического компонента общей анестезии на этапе гидроотслойки тканей применялась местная инфильтрационная анестезия 0,15% раствором лидокаина 250-300 мл.

На всех этапах анестезии пациентам осуществляли инсуфляцию кислорода через носовые катетеры с FiO2 - 30%. В премедикацию пациентам 1-й и 2-й групп вводили 20 мг промедола и 1 мг атропина cульфата внутримышечно.

В первой группе пациентов (n=65) индукция анестезии осуществлялась путем внутривенного болюсного введения 1% раствора дипривана в дозе 1,5 мг/кг и 5% раствора кетамина в дозе 0,7 мг/кг. Поддержание анестезии достигалось внутривенным капельным введением дипривана со скоростью 2,0 мг/кг/час и кетамина со скоростью 2,0 мг/кг/час. Масса тела пациентов - 71,7±2,6 кг, продолжительность анестезии -2,35±0,25 час.

Во второй группе (n=68) индукцию анестезии проводили путем внутривенного болюсного введения «Дормикума» в дозе 0,08 мг/кг и 5% раствора кетамина в дозе 1 мг/кг. С целью поддержания анестезии внутривенно микроструйно вводился 5% раствор кетамина (1,5 мг/кг/час), «Дормикум» (0,06 мг/кг/час) и 1% раствор дипривана со скоростью (1,5 мг/кг/час). Масса тела пациентов 71,2±3,4 кг, продолжительность анестезии 2,40±0,20 ч.

В третьей группе пациентов премедикация осуществлялась внутримышечным введением супрастина 20 мг и атропина сульфата 1 мг. Индукция анестезии достигалась внутривенным болюсным ведением «Дормикума» в дозе 0,15 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивалось внутривенным капельным введением «Дипривана», в дозе 2,8 мг/кг/час. Анальгезия усиливалась внутривенным капельным введением «Перфалгана», который начал вводиться за 30-40 минут до операции в дозе 500,0 мг с последующей постоянной инфузией в интраоперационном периоде со скоростью 8,5 мг/кг/час. В этой группе, кетамин не применялся. Кроме того, не использовался и промедол. Масса тела пациентов 71,8±3,4 кг, продолжительность анестезии 2,30±0,30 часов

Для сравнения результатов и качества анестезии, мы изучили четвертую группу пациентов, у которых проводилась искусственная вентиляция легких. В этой группе исследовано 65 пациентов, в возрасте - 51,6±13,2 лет.

У 46-ти пациентов наблюдалось - ожирение 2 стадии (масса тела составила 92,8±3,7 кг). Пациентам выполнена тотальная внутривенная анестезия. Премедикация была представлена внутримышечным введением 20 мг промедола и 1 мг атропина сульфата. Индукция анестезии осуществлялась путем внутривенного болюсного введения тиопентала-натрия (350,6±50,8 мг). Интубация трахеи осуществлялась на фоне тотальной миоплегии, которая достигалась внутривенным введением листенона в дозе 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивалось ингаляций закиси азота в потоке кислорода в соотношении 2:1, анальгезия усиливалась фракционным внутривенным введением 0,005% раствора фентанила в дозе 2,5 мкг/кг/час. Тотальная миоплегия достигалась путем внутривенного введения ардуана в дозе 0,08 мг/кг. Длительность операции составила 2,3±0,2 час., анестезии - 2,32±0,35 час.

2.2 Методы клинико-лабораторного обследования пациентов в периоперационном периоде

Первичное тестирование пациентов проводилось медицинской сестрой по телефону, выяснялся анамнез жизни, наличие сопутствующих заболеваний и операций в анамнезе. При отсутствии видимых противопоказаний за две недели до предстоящего хирургического вмешательства пациенты осматривались пластическим хирургом, для определения тактики лечения, далее за одну неделю до операции анестезиологом и психологом. Психолог проводил с пациентами по 2 занятия.

С целью детальной оценки состояния пациентов в предоперационном периоде проводили сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, фармакологического, наследственного), назначали клинико-лабораторные исследования.

У всех пациентов контролировали содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, лейкоциты, свертываемость крови и длительность кровотечения, группу крови и резус-фактор, концентрацию глюкозы в крови и белка в моче, выполняли ЭКГ и флюорографию. Другие лабораторные исследования назначали по показаниям. Клинико-лабораторные исследования проводили согласно общепринятых известных методик.

Противопоказаниями к анестезии «в стационаре одного дня» считали сопутствующие соматические заболевания в стадии суб - и декомпенсации, ожирение 3 степени, наркоманию, повышенную чувствительность (в анамнезе) к планируемым анестетикам.

При беседе с пациентами, как психолог, так и анестезиолог выясняли их психо-эмоциональное состояние, когнитивные функции, отношение к предстоящему оперативному вмешательству и анестезии. Также, старались избавить от страха вниманием, разъяснением сути предстоящей анестезии и операции, подробно информировали обо всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузии до пробуждения.

Всех пациентов подробно знакомили со всеми препаратами, которые планировалось использовать во время анестезии.

Повторно пациентов осматривали в день поступления, перед операцией, тогда же решался вопрос о допуске к оперативному лечению.

2.3 Методы мониторинга состояния пациента в интраоперационном периоде

Во время индукции анестезии с пациентами поддерживали словесный контакт, учитывали адекватность ответов на вопросы, также фиксировали наличие и выраженность всех ощущений, которые испытывали пациенты.

Время, требуемое для выключения сознания, определяли от начала введения препарата до прекращения реакции на словесные команды.

На всех этапах анестезии регистрировали такие показатели, как уровень сознания, реакцию на внешние раздражители, двигательную активность, мышечный тонус.

Обращали внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых, их сухость и влажность, наличие слезотечения, кашля.

С момента введения препаратов фиксировали уровень сознания пациентов, оценивали глубину, длительность и степень седации по шкале RAMSAY (Ramsay M.A., 1974).

При сравнении анестезий между собой и для выбора наиболее оптимальной из них, проводили мониторинг клинико-лабораторных параметров в начале, на 60 – й минуте и по окончании анестезии, а именно: частоты дыхания (ЧД) и содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе (FtCO2) с помощью капнографа «Elisa» фирмы «Gambro-Engström» (Швеция), частоты пульса (ps) и сатурации (SpO2) с помощью пульсоксиметра «Оксипульс».

Измеряли неинвазивное артериальное давление (АД) с дискретностью в 1-3 мин с помощью монитора «Sirecust-6000» фирмы «Siemens», определяли кислотно-основное состояние.

Учитывая, что в премедикацию 1, 2 и 4 групп вводили промедол, а в третьей нет, мы провели оценку премедикации по бальной шкале: 10-15 баллов - эффект премедикации хороший, 5 - 9 баллов – удовлетворительный, 0 - 4 – неудовлетворительный.

2.4 Исследование интенсивности боли

Для оценки интенсивности боли и дискомфорта в интра- и послеоперационном периодах применялась шкала Hannalah et al., 1982.

При оценке уровня боли и дискомфорта в 3 балла и выше проводилось послеоперационное обезболивание путем внутримышечного введения кетонала в дозе 100 мг. Кроме того, в послеоперационном периоде применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности боли (Huskisson E.C., 1974) в виде описательной и цифровой шкал для простоты измерения и быстрой оценки результата и словесно-рейтинговая по Jamison R.N. (1987), где слова, характеризующие боль, выстраиваются по степени нарастания тяжести болевого синдрома.

2.5 Методы исследования психо-эмоционального статуса пациентов

С целью оценки психологического статуса пациентов, в пред- и послеоперационный периоды, проводили исследование, включающие различные шкалы и тесты.

Оценка степени госпитальной тревоги и депрессии

Для оценки степени госпитальной тревоги и депрессии в пред- и послеоперационном периодах использовалась психометрическая шкала HADS (Zigmond A, Snaith R., 1983, Смулевич А.Б.,1999). Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии.

Психоэмоциональный фон в предоперационном периоде оценивали с помощью теста реактивной и личностной тревожности (ситуационной) Спилбергера-Ханина (1962). После выполнения теста рассчитывали показатель ситуативной (реактивной) тревожности (РТ):

РТ=∑1 - ∑2+35, , где

∑1- сумма зачеркнутых цифр по пунктам шкалы 3,4,6,7,9,12,13,14,17,18

∑2-сумма зачеркнутых цифр по пунктам шкалы 1,2,5,8,10,11,15,16,19,20

Согласно шкале, если РТ не превышает 30, то, следовательно, пациент не испытывает особой тревоги, т.е. у него в данный момент низкая тревожность.

Если сумма находится в интервале 31-45, то это означает умеренную тревожность. При 46 и более - тревожность высокая.

Очень высокая тревожность (>46) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.

Низкая тревожность (< 12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций.

Исследование объема и концентрации внимания

Для углубленной оценки психоэмоционального статуса в предоперационный и восстановительный периоды, у пациентов всех групп провели психологическое тестирование (Кудряшов А.Ф., 1992).

Для оценки объема и концентрации внимания использовали буквенный вариант «корректурной пробы» Бурдона (1901).

Для оценки переключения внимания использовали методику «красно-черной таблицы» (Шульте, 1965).

Для оценки логического мышления использовали методику «сложные аналогии» (Коробков Э.А., 1982) (рис. 3).

Оценка результатов используемых тестов производилась накануне дня операции и в послеоперационном периоде.

Оценка перенесенных анестезий в прошлом

У 162 пациентов мы провели оценку ранее перенесенных анестезий (Горбатенко Р.Н., 1996). Кроме этого выясняли «страхи», отрицательные воспоминания об операции и анестезии, а также их значимость для пациентов.

Для оценки уровня предоперационной тревожности и потребности пациентов в информации об особенностях предстоящей анестезии мы применяли метод (Горбатенко Р.Н., 1996) и шкалу APAIS (Moerman N. et al., 1996).

Кроме того, уточняли, где пациент хочет находиться в послеоперационном периоде (Горбатенко Р.Н., 1996).

Если пациент не желал возвращаться домой, его оставляли под наблюдение медицинской сестры до следующего утра.

2.6 Методы исследования психо-эмоционального и неврологического статуса пациентов в послеоперационном периоде

Течение восстановительного периода оценивали, прежде всего, по времени появления первой сознательной реакции в ответ на обращение анестезиолога, когда пациенты реагировали на голос, открывали глаза, показывали язык, поворачивали голову по команде.

Кроме того, определяли время восстановления ясного сознания, когда пациенты были в состоянии назвать свое имя, фамилию, дату рождения, знали о проделанной операции, то есть были полностью ориентированы в личности, месте и времени (Bidwai, 1976).

Всем пациентам после операции предлагалось ответить на вопросы специально разработанных карт.

Оценку субъективных ощущений проводили на основании подсчета положительных и негативных ответов (табл. 2).

Таблица 2. Карта субъективной оценки проведенной анестезии

№	Вопрос (1)	Варианты ответов (2)
1	Как быстро Вы уснули?	- очень быстро - быстро - очень медленно - медленно
2	Какие ощущения Вы испытывали при засыпании?	- не испытывал никаких ощущений - испытывал неприятные ощущения - испытывал приятные ощущения - видел неприятные сновидения - не испытывал никаких ощущении - видел приятные сновидения
№	1	2
3	Какие ощущения Вы испытывали во время операции?	- я спал и ничего не чувствовал - периодами я не спал - периодами я ощущал боль - мне снились приятные сны - мне снились неприятные сны, страшные сны - другие ощущения (какие?)
4	Где наступило пробуждение?	- в операционной - в коридоре, на пути в палату - в палате
5	Испытывали ли Вы эти ощущения до операции?	- да, испытывал - нет, не испытывал
6	Какие ощущения Вы испытывали после операции?	- я долго просыпался - меня беспокоили тошнота и рвота - меня беспокоила сильная боль - меня беспокоили неприятные сны, - меня беспокоила сухость во рту - меня беспокоила головная боль - меня беспокоила мышечная дрожь (озноб) - я испытывал головокружение - я испытывал слабость
7	Как по пятибалльной шкале Вы оцениваете перенесенную анестезию?	- на «1», на «2»,на «3» - на «4», - на «5»
8	Как скоро после операции Вы смогли принимать пищу, пить?	- через несколько минут (5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 минут) - через несколько часов (1, 2, 3 часа)

Для оценки восстановления двигательной активности и координации контролировали устойчивость при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, а также в простой и в усложненной позе Ромберга, правильное выполнение пальце - носовой пробы.

Чрезвычайно важным считали фиксирование времени восстановления исходного уровня внимания, мышления и быстроты ориентировки в окружающей обстановке.

Длительность нахождения в стационаре и время безопасной выписки домой определяли по следующим критериям:

• стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 часа;
• полное восстановление исходного уровня сознания, мышления, двигательной активности пациента;
• отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения.

Желательным условием для разрешения покинуть лечебное учреждение считали наличие рядом с пациентом компетентного взрослого человека для сопровождения и наблюдения дома. Кроме того, мы провели телефонный опрос пациентов о самочувствии на второй день после выписки из стационара.

2.7 Основные методы хирургического вмешательства

Из оперативного лечения применялись следующие виды операций (Фришберг И.А., 2004)

Минилифт (mask – lift) - 4 (1,59%) человек. Пластическая операция была ограничена разрезами, которые применялись для коррекции очень ранних признаков старения.

Подкожная подтяжка – выполнена у 39 (14,7%) пациентов с умеренным провисанием кожи лица и хорошим тонусом его глубоких структур, а также при повторных подтяжках лица у 38 (14,1%) пациентов. Цель этой операции - убрать только избытки кожи и не воздействовать на более глубокие структуры лица (подкожную жировую клетчатку, мышцы и связки).

SMAS – lift. SMAS – sistema musculo - aponeurotic superficialis, или поверхностная мышечно – фасциальная система. Именно от состояния этого мышечно - соединительнотканного слоя зависит форма скул и нижней челюсти - овал лица. SMAS c возрастом как - бы «провисает», и мягкие ткани лица «перетекают» книзу, образовывают носогубные складки и «смазывают» контур нижней челюсти.

Классический SMAS - lift затрагивал область щек и нижней челюсти, но не влиял в значительной степени на состояние носогубных складок и шеи -38 (14,1%) человек.

Расширенный SMAS - lift распространялся ниже, на шею, подтягивал кожу и мышцы под подбородком и нижней челюстью – 46 (17,1%) человека.

Высокий SMAS - lift поднимал также ткани центральной части лица, что позволило исправить складки вокруг носа и рта - 46 (17,1%) пациента.

S – лифт, или подтяжка с коротким швом.

Название этого типа SMAS - facelift, произошло от S – образной формы разреза на виске и перед ухом. Разрез при этом типе операции не продолжается за ушную раковину. Лучшими кандидатами на S - лифт являлись 8 (2,9%) пациенток, не имеющие значительных избытков кожи на шее.

Sub-periosteal lift. Поднадкостничный лифтинг - тип глубокой подтяжки верхней части лица. Операция позволяет поднять брови, ликвидировать глубокие поперечные морщины лба, расправить «гусиные лапки» вокруг глаз и выполнить подъем центральной части лица.

Этот лифтинг обычно выполнялся при помощи эндоскопической техники. Необходимые манипуляции выполнялись с помощью специальных инструментов. Эта операция проведена у 14 (5,2%) пациентов.

Комплексное омоложение лица - комбинация расширенного SMAS - LIFT c эндоскопическим глубоким лифтингом верхней части лица и пластикой век проведено у 36 (13,4%) пациентов с выраженными возрастными изменениями, как в верхней, так и в нижней части лица с избытком кожи на шее.

2.8 Статистический анализ данных

Статистический анализ данных начинался с методов описательной статистики: вычисления среднего значения (Х), его стандартного (среднеквадратичного) отклонения (Q), оценки стандартной ошибки (Sx). "Выскакивающие" значения отбрасывали по t-критерию (отбрасывание крайних вариантов) (Урбах В.Ю.).

Для оценки "плотности распределения" вариант в совокупности обращали внимание на так называемые верхний и нижний квартили – показатели, между которыми находится 50% вариант в генеральной совокупности. Доверительным считали интервал, в котором находится не менее 95% значений из совокупности наблюдений. Альтернативой считали оценку события, вероятность которого не превышает 5% (принятые в статистике обозначения – р<0,05 и р>0,05, соответственно).

Достоверными считали события, которое подтверждаются не менее, чем в 95% наблюдений (р<0,05).

После классификации и группировки вариант, проводился анализ совокупностей на соответствие закону нормального распределения по коэффициентам эксцесса (Е) и ассиметрии (А). Критерий Стьюдента применяли в тех случаях, когда эти параметры составляли А=0 (+5%) и Е=+3 (+5%).

В тех случаях, когда эти показатели исключали нормальный характер распределений в интересующих нас совокупностях данных, с целью выяснения их принадлежности к какой-либо однородной совокупности данных вообще, мы использовали пробит-анализ. Помимо нормального и распределения Стьюдента варианты тестировались на их принадлежность к однородным совокупностям данных, подчиняющихся полунормальному, экспоненциальному, геометрическому распределениям (Корячкин В.А., Эммануэль В.Л., Страшнов В.И., 2011).

Для сравнения средних значений показателей в различных выборках использовали дисперсионный анализ. В сравниваемые группы включали варианты, представленные в группах наблюдений (метод сопряженных пар). Если варианты в этих совокупностях были распределены нормально, для сравнения достоверности различий их средних значений использовали критерий Стьюдента, при других распределениях применяли непараметрический критерий Вилкоксона. Под "0-гипотезой" подразумевали отсутствие значимых различий сравниваемых показателей.

Для анализа качественно-количественных альтернативных признаков (психологические признаки, бальная оценка анестезий, количество осложнений и другие клинические показатели) использовали статистические параметры частоты, которую выражали в процентах. Для графического представления результатов исследований использовали методы линейного и нелинейного регрессионного анализа. Взаимосвязи изменяющихся признаков оценивали с помощью корреляционного анализа. Для обработки данных в работе были использованы следующие информационные инструменты:

SPSS 13.0 - программа статистических средств обработки данных.

Программа "Statistica 5.0" – многофункциональный пакет статистических и графических средств обработки данных в среде Windows (фирма StatSoft Ins, США).

Программы пакеты "MicroSoft Office ХР".

Программы обработки графики "Adobe PhotoShop CS".