Автореферат. Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ динамики показателей ЭКГ у больных за весь период наблюдения различий между исследуемыми группами не выявил. У всех больных наблюдалась нормализация, как частоты сердечных сокращений, так и процессов реполяризации. При анализе результатов суточного мониторирования артериального давления (АД) выявлена нормализация показателей во всех исследуемых группах к 6 месяцу терапии, достоверных различий уровня АД при сравнении исследуемых групп пациентов не выявлено. Это свидетельствует о том, что антигипертензивный эффект достигался за счет средств, входящих в стандартную схему терапии, а исследуемые нами препараты не оказывали существенного влияния на показатели АД в указанные сроки.

После определения толерантности к физической нагрузке и оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) к окончанию исследования клиническое улучшение выявлено во всех исследуемых группах, что продемонстрировано снижением ФК СН, достоверным улучшением показателей ТШХ. При сравнении показателей ТШХ между группами выявлено, что в группе ТМЗ по сравнению с группой со стандартной терапией уже на 21 сутки выявлено достоверное улучшение показателей ТШХ. При этом как в группе ТМЗ, так и в группе ω-3 ПНЖК к окончанию срока лечения по сравнению с КГ выявлено достоверное увеличение проходимой пациентами дистанции в процессе выполнения ТШХ, что свидетельствует о положительном влиянии исследуемых препаратов на клиническое течение и прогноз заболевания в раннем постинфарктном периоде.

Динамика показателей систолической и диастолической функции миокарда на фоне терапии. Оценка состояния систолической функции миокарда ЛЖ производилась по величине фракции выброса (ФВ), а диастолической – по анализу данных соотношения скоростей трансмитрального кровотока и изменения скорости реверсивной волны в легочные вены. Одновременно на основании динамики параметров толщины миокарда и конечных систолического и диастолического размеров (объемов) проводилась оценка степени постинфарктного ремоделирования миокарда.

Сравнение средних величин ФВ (рис.1) в 1-е сутки заболевания демонстрирует, что сократительная способность миокарда в среднем была одинакова во всех группах, что говорит о сопоставимости групп, а её средняя величина – о сохранности её у значительной части больных.

Рис. 1. Характер изменения систолической функции (по величине ФВ в %) в зависимости от характера терапии.

Характер показателей ФВ на фоне терапии имеет определенные зависимости от характера лекарственной программы. На фоне применения триметазидина тенденция к улучшению систолической функции выявлялась уже к концу острейшего периода постинфарктного ремоделирования. А через 3 и 6 месяцев показатели ФВ оказывались в пределах величин, которые регистрируются у практически здоровых людей. Так, в группе триметазидина к 3 месяцу лечения ФВ выросла на 14,2%, а к 6 месяцу на 17, 5% относительно исходных данных. При сравнении данной группы с КГ и группой ω-3 ПНЖК в срок 3 месяца выявлено достоверное (р<0,05) увеличение ФВ, с сохраняющейся положительной динамикой к окончанию исследования. В противоположность с группой получавшей ТМЗ, включение ω-3 ПНЖК в программу лечения не оказывало влияния на параметры систолической функции. Средние величины ФВ в этой группе сходны с величинами, которые определялись в группе со стандартной терапией.

Для оценки типа диастолической дисфункции в нашей работе мы использовали анализ соотношения ранней и поздней скоростей трансмитрального кровотока с учетом скорости реверсивной волны в легочные вены. Все пациенты внутри групп были разделены на подгруппы по типу диастолической дисфункции с выделением ригидного, псевдонормального и рестриктивного (прогностически самого неблагоприятного) типов. Исходно при анализе в общей группе больных (без выделения групп в зависимости от получаемой терапии) диастолическая дисфункция была найдена у всех пациентов, включенных в исследование. С целью статистической обработки, и сравнения полученных данных, для оценки тяжести диастолической дисфункции, у больных, включенных в исследование, использовали интегральный параметр оценки тяжести диастолической дисфункции, основанный на присвоении каждому типу определенного кода. При анализе полученных данных (табл. 1) найдено достоверное уменьшение степени диастолической дисфункции во всех трех группах к 6-ти месяцам наблюдения. При сравнении между группами в срок 6 месяцев выявлено достоверное уменьшение степени диастолической дисфункции в группе ω-3 ПНЖК по сравнению, как с показателями в КГ, так и в группе с применением ТМЗ. Это позволяет сделать вывод о влиянии терапии, включающей ω-3 ПНЖК на состоянии диастолической функции и объясняет найденные положительные изменения величины дистанции шестиминутной ходьбы.

Таблица 1

Динамика интегрального показателя тяжести диастолической дисфункции

Группа	Тип дисфункции, код	Кол-во случаев до лечения	Средняя величина кода	Кол-во случаев через 6 месяцев	Средняя величина кода
КГ	N=1	0	2,55±0,053	1	2,34±0,052*
	Rig=2	17		20
	PN=3	8		5
	RS=4	4		3
ТМЗ	N=1	0	2,52±0,51	1	2,30±0,051*
	Rig=2	16		19
	PN=3	8		5
	RS=4	3		2
ПНЖК	N=1	0	2,61±0,054	2	2,14±0,048*#°
	Rig=2	15		21
	PN=3	9		4
	RS=4	4		1

---

N – нормальный тип дисфункции, Rig – ригидный, PN – псевдонормальный, RS – рестриктивный; * –достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05; # – достоверно в сравнении с КГ, р<0,05; ° – достоверно при сравнении группы ω-3 ПНЖК с группой ТМЗ р<0,05.

Таким образом, полученные в работе данные свидетельствуют, что у больных после инфаркта возникает как систолическая, так и диастолическая дисфункция миокарда, сопровождающаяся его ремоделированием, а включение в программу терапии таких больных триметазидина может улучшать состояние систолической функции, а ω-3 ПНЖК – диастолической функции (что клинически сопровождается улучшением показателя дистанции шестиминутной ходьбы).

Влияние триметазидина, w-3 ПНЖК на вариабельность сердечного ритма. Параметры, характеризующие ВСР, имеют важное прогностическое значение для оценки степени риска внезапной смерти у пациентов перенесших ИМ. По нашим данным в 1-е сутки ИМ у всех обследованных пациентов имелось значительное снижение как временных, так и спектральных показателей ВСР, что свидетельствовало о возникающем дисбалансе между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. При изучении динамики временных показателей установлено, что у пациентов всех групп происходило постепенное увеличение ВСР, приближаясь к нормальным показателям. Однако при сравнении оказалось, что наиболее полное и быстрое восстановление показателей произошло в группах с добавлением триметазидина или ω-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой. Данные динамики временных показателей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика временных показателей ВСР на фоне терапии

Группа	Показатель	1 сутки	15 сутки	3 мес.	6 мес.
КГ	SDNN, мс	23,6±5,51	28,1±5,83	30,6±4,26	32,7±4,58*
	RMSSD, мс	17,3±3,68	19,1±4,64	20,8±3,67	23,2±3,24*
	pNN50	2,9±0,44	3,4±0,52	4,0±0,61	5,1±0,67*
ТМЗ	SDNN, мс	24,2±4,42	34,2±5,12*	41,1±4,35*#	44,6±5,43*#
	RMSSD, мс	17,9±4,33	23,5±4,24	28,7±4,12*#	31,6±4,15*#
	pNN50	3,1±0,35	3,9±0,45	6,2±0,8*#	9,8±0,92*#
ПНЖК	SDNN, мс	24,9±5,87	31,4 ±4,75	39,6±5,17*#	42,5±5,23*#
	RMSSD, мс	17,1±4,47	22,6±5,54	27,9±4,29*#	29,8±4,61*#
	pNN50	3,2±0,4	4,1±0,48	5,9±0,62*#	9,1±0,75*#

---

* –достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05; # – достоверно в сравнении с КГ, р<0,05.

При анализе динамики показателя SDNN выявлено достоверное увеличение показателя во всех группах пациентов к 6 месяцу лечения. Впервые достоверное возрастание показателя SDNN по сравнению с первыми сутками лечения выявлено на 15 сутки лечения в группе триметазидина. Далее на 3 месяце лечения в группах триметазидина и ω-3 ПНЖК выявлено достоверное возрастание показателя SDNN по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой, что свидетельствовало о более быстром восстановлении ВСР в этих группах. К 6 месяцу происходило дальнейшее достоверное увеличение показателя в группах триметазидина и ω-3 ПНЖК по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой.

Анализируя динамику показателя RMSSD, отражающего кратковременную смену частоты ритма, зависящую от вагусного влияния, выявлено достоверное увеличение показателя к 6 месяцам во всех исследуемых группах. Однако в группах триметазидина и ω-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой, как на 3, так и на 6 месяц исследования отмечено (аналогично с показателем SDNN) достоверно более быстрое восстановление показателя RMSSD.

При изучении динамики показателя pNN50, отражающего влияние парасимпатического звена регуляции, имелось достоверное увеличение показателя, начиная с 3 месяца исследования, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцу исследования в группах триметазидина и ω-3 ПНЖК по сравнению с 1-ми сутками и с контрольной группой. В контрольной группе достоверное увеличение показателя pNN50 по сравнению с 1 сутками выявлено только на 6 месяце исследования. Такие изменения показателя pNN50 свидетельствуют об увеличении влияния парасимпатического звена регуляции под влиянием ω-3 ПНЖК и триметазидина.

Таким образом, анализируя динамику временных показателей ВСР, нами установлено постепенное восстановление показателей во всех исследуемых группах. В контрольной группе достоверные изменения произошли только к 6 месяцу исследования. В группах триметазидина и ω-3 ПНЖК начиная с 3-го месяца и с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам исследования, выявлено достоверно более быстрое и полное восстановление изучаемых нами временных показателей ВСР, по сравнению с контрольной группой и с исходными результатами (увеличение SDNN, RMSSD, pNN50), что свидетельствовало о возрастании роли парасимпатического звена регуляции, играющего защитную роль в возникновении опасных желудочковых аритмий.

При оценке спектральной мощности колебаний, отражающей вклад тех или иных периодических составляющих в динамике изменения ритма, было выявлено снижение всех спектральных показателей, что обусловлено дисбалансом вегетативной нервной системы, характерном для больных ИМ. По нашим данным, у пациентов с ИМ имело место преобладание симпатических влияний над парасимпатическими. Данные динамики спектральных показателей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика спектральных показателей ВСР на фоне терапии

Группа	Показатель	1 сутки	15 сутки	3 мес.	6 мес.
КГ	TP, мс2	855,2±99,05	1080,9±128,53	1244,6±147,26*	1302,7±157,58*
	LF, мс2	304,3±75,68	340,8±81,64	392,0±86,07	436,2±93,24
	HF, мс2	62,9±22,34	76,4±28,52	97,3±30,61	129,5±38,67*
	LFn	82,8±12,1	81,6±10,3	80,1±11,7	77,1±11,3
	HFn	17,1±7,3	18,3±8,5	19,8±7,9	22,8±8,2
	LF/HF	4,9±1,8	4,5±1,9	4,0±1,4	2,5±1,1*
ТМЗ	TP, мс2	838,7±96,34	1295,0±133,16*	1661,3±172,68*#	2056,3±201,43*#
	LF, мс2	317,3±63,12	378,8±73,36	424,7±76,07	460,1±87,65*
	HF, мс2	67,1±20,61	111,4±37,47	224,3±54,63*#	287,8±81,46*#
	LFn	82,5±9,9	77,2±10,2	64,3±9,6	61,5±10,1*
	HFn	17,4±7,8	22,7±8,3	35,6±8,6*#	38,4±8,9*#
	LF/HF	4,7±1,7	3,4±1,5	1,8±1,0*#	1,6±0,9*#
ПНЖК	TP, мс2	856,1±98,74	1135,9±137,72*	1442,7±164,27*	1962,3±214,67*#
	LF, мс2	313,6±63,12	363,3±67,64	402,4±81,07	456,0±92,32*
	HF, мс2	76,1±19,39	103,1±28,86	210,5±48,63*#	251,8±78,46*#
	LFn	82,2±11,4	79,6±10,3	67,7±10,7	65,4±10,1*
	HFn	17,7±9,3	20,3±9,8	32,2±10,7*#	34,5±10,8*#
	LF/HF	4,6±1,9	3,9±2,2	2,1±1,2*#	1,9±1,0*#

---

* –достоверно в сравнении с исходными данными, р<0,05; # – достоверно в сравнении с контрольной группой, р<0,05.

Среднее значение показателя TP (общей мощности спектра) среди всех групп в первые сутки ИМ было равно 849,7 мс². Начиная с 15 суток наблюдения, выявлено увеличение мощности спектра во всех группах. В контрольной группе достоверное увеличение мощности происходило, начиная с 3 месяцев наблюдения. В группе триметазидина общая мощность спектра достоверно возросла уже на 15 сутки лечения, по сравнению с 1 сутками, и отмечалось ее дальнейшее увеличение вплоть до окончания исследования (в сроки 3 месяца и 6 месяцев). По сравнению с группой ω-3 ПНЖК достоверных различий не получено. В группе пациентов получавших ω-3 ПНЖК отмечено более медленное увеличение спектральной мощности, по сравнению с группой триметазидина, но быстрее, чем в контрольной группе. По сравнению с 1 сутками наблюдения нами выявлено достоверное увеличение показателя уже к 15 суткам, с сохраняющейся положительной динамикой к окончанию исследования, а к 6 месяцам выявлено достоверное увеличение показателя по сравнению с КГ.

При изучении низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов спектра в первые сутки исследования выявлено значительное снижение этих показателей. В дальнейшем выявлена положительная динамика показателей во всех группах к 6 месяцам наблюдения. С целью минимизации влияния изменений общей мощности спектра на уровень LF и HF компонентов, а также большей наглядности их соотношения выполнена нормализация показателей. При анализе динамики нормализованных показателей во всех группах выявлено постепенное увеличение доли высокочастотного компонента спектра относительно низкочастотного компонента, соответственно и снижение индекса вагосимпатического взаимодействия (соотношения LF/HF) во всех группах. Это говорит о восстановлении баланса двух звеньев вегетативной нервной системы – уменьшении влияния симпатического отдела и усилении влияния вагусной активности. В контрольной группе достоверное изменение показателя LF/HF произошло только к 6 месяцам лечения. В группах с добавлением к основной терапии триметазидина или ω-3 ПНЖК достоверное изменение показателя, по сравнению с 1 сутками и с контрольной группой, произошло уже к 3 месяцам лечения, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам. При сравнении динамики показателя между группами ω-3 ПНЖК и ТМЗ достоверных различий не выявлено.

Таким образом, при анализе изменений ВСР во всех группах к 6 месяцам отмечалось постепенное увеличение показателей парасимпатической и снижение маркеров симпатической активности по сравнению с исходными данными. Однако, у пациентов получавших в дополнение к основной терапии с 1 суток лечения триметазидин или w-3 ПНЖК происходило достоверно более быстрое повышение ВСР, свидетельствующее об увеличении парасимпатического тонуса, играющего защитную роль в возникновении фатальных желудочковых аритмий, над симпатическим по сравнению с исходными данными и результатами контрольной группы.

Влияние терапии триметазидином и w-3 ПНЖК на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных ИМ. По результатам многочисленных исследований последних лет наличие поздних потенциалов желудочков у больных ИМ является значимым предиктором внезапной кардиальной смерти. В нашем исследовании количество пациентов, у которых на 1 сутки определялась задержанная электрическая активность, было следующим: всего ППЖ выявлены у 29 из 84 пациентов (35%). К окончанию исследования ППЖ выявлялись у 18 пациентов, что составило 21% от общего количества больных.

Анализируя динамику выявляемости ППЖ к 6 месяцу исследования, нами выявлено умеренное снижение выявляемости в контрольной группе (с 34% до 28%) и группе триметазидина (с 33% до 22%), в группе w-3 ПНЖК обнаружено более значительное уменьшение выявляемости (с 36% до 11%). Динамика поздних потенциалов желудочков по показателям в исследуемых группах в течение 6 месяцев после ИМ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей поздних потенциалов желудочков в исследуемых группах в течение 6 месяцев после ИМ

Группы	Показатель	1 сутки	15 сутки	3 мес.	6 мес.
КГ	TQRS	118,4±11,2	121,4±9,3	125,2±7,6	119,8±8,4
	LAS40	41,5±6,8	43,1±8,6	42,8±6,6	41,7±5,3
	RMS40	16,8±3,2	18,3±4,9	19,1±4,1	20,8±4,2
ТМЗ	TQRS	121,1±9,8	122,0±8,8	122,7±8,3	117,3±6,8
	LAS40	42,1±8,1	43,8±10,2	40,3±6,9	37,6±5,6
	RMS40	15,8±4,1	17,9±5,8	22,4±3,6	24,2±3,8*
ПНЖК	TQRS	120,4±8,2	118,2±7,8	108,4±5,9*#°	104,6±6,5*#°
	LAS40	42,3±5,8	40,4±5,9	36,2±6,4	32,9±5,1*#
	RMS40	16,2±3,4	22,2±4,8	26,8±4,2*#	28,5±4,5*#

---

*- достоверно в сравнении с исходными данными, р < 0,05; # - достоверно при сравнении с КГ, р <0,05; ° - достоверно при сравнении группы w-3 ПНЖК с группой ТМЗ, р <0,05.

На 15 сутки лечения достоверных изменений показателей ЭКГ-ВР при сравнении с данными, полученными на 1 сутки ИМ, и с данными между исследуемыми группами не выявлено. В срок 3 месяца в контрольной группе и группе триметазидина достоверных изменений показателей ППЖ не произошло. Однако, в группе w-3 ПНЖК в этот же срок выявлено достоверное улучшение показателей TQRS и RMS40 по сравнению с 1 сутками лечения, а также недостоверная тенденция к уменьшению LAS40. Сравнивая показатели ППЖ между группами, установлено достоверное улучшение показателей TQRS и RMS40 в группе w-3 ПНЖК по сравнению с контрольной группой, также выявлено достоверное снижение показателя TQRS по сравнению с группой триметазидина. Анализируя динамику показателей ППЖ в срок 6 месяцев, установлено отсутствие достоверных изменений в контрольной группе. В группе триметазидина отмечалось достоверное увеличение показателя RMS40 по сравнению с первыми сутками лечения, по сравнению с контрольной группой достоверных изменений не выявлено. В группе w-3 ПНЖК в срок 6 месяцев выявлена достоверная нормализация всех трех показателей по сравнению, как с первыми сутками лечения, так и с контрольной группой, а по показателю TQRS по сравнению с группой ТМЗ.

Таким образом, нами установлено, что в контрольной группе и группе триметазидина не произошло достоверных изменений выявляемости ППЖ. При добавлении к стандартной терапии w-3 ПНЖК уже начиная с 3 мес. и с сохранением положительной тенденции к окончанию исследования произошло достоверное снижение выявляемости ППЖ, что может свидетельствовать о воздействии исследуемого препарата на электрофизиологический феномен ППЖ и способствовать снижению риска возникновения фатальных желудочковых аритмий. Динамика показателей ЭКГ-ВР и уменьшение выявляемости ППЖ на фоне приема w-3 ПНЖК, свидетельствует о наличии у препарата свойств предупреждения развития аритмий.

Изменение показателей липидного спектра до и после терапии триметазидином и ω-3 ПНЖК. Влияние применяемых нами лекарственных средств, на липидный состав крови мы оценивали, анализируя уровни общего холестерина (ОХ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов. Исходно дислипидемия выявлена у большинства пациентов с повышенным уровнем ОХ. На фоне проводимой как стандартной терапии, включающей статины, так и терапии с добавлением ТМЗ или w-3 ПНЖК отмечалось достоверное снижение уровня холестерина во всех исследуемых группах, начиная с 3 месяцев с дальнейшей динамикой к 6 месяцам наблюдения.

При анализе динамики ОХ наиболее выраженное достоверное снижение показателя произошло в группе с добавлением w-3 ПНЖК. Уже на 15 сутки снижение составило 15,7%, к окончанию исследования 27,9%. Начиная с 3 месяцев и к моменту окончания исследования в группе w-3 ПНЖК выявлено достоверно более быстрое снижение показателя по сравнению с КГ и группой ТМЗ. Практически аналогичная картина наблюдалась при анализе уровней ЛПНП, ТГ – достоверное снижение показателей во всех группах с 3 месяцев, с достоверно более быстрой динамикой в группе w-3 ПНЖК. Также в группе пациентов, принимавших ω-3-ПНЖК выявлено достоверное повышение ЛПВП с 3 месяцев наблюдения по сравнению с КГ и группой ТМЗ, на фоне постепенной нормализации показателя во всех исследуемых группах с 3 месяцев лечения, с дальнейшей положительной динамикой к 6 месяцам. Таким образом, нами установлено положительное влияние стандартной терапии, включавшей статины и исследуемые препараты на показатели липидограммы, с наиболее быстрой нормализацией в группе ω-3-ПНЖК.