Диссертация. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В «СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ»

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

3.1 Оценка клинико-лабораторных показателей в предоперационном периоде

Для оценки подготовленности пациентов к оперативному лечению в условиях «стационара одного дня», целесообразности и безопасности выполнения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием, мы проанализировали как клинико-лабораторные показатели, так и психологические тесты, характеризующие психо-эмоциональный статус пациентов в предоперационном периоде. Клинико-лабораторные показатели в предоперационном периоде представлены в табл. 3.

Таблица 3 Клинико-лабораторные показатели при поступлении

Показатель (n=269)	Исходные данные (X±mx)
АД сист. АД диаст. ЧСС, ударов/минуту ЧД, в минуту SpO2,% FtCO2% pHv PCO2, мм рт. ст. (капилляр) pO2, мм рт. ст. (капилляр) BE, ммоль/л ВВ, ммоль/л	123,4±3,1 76,4±4,2 83,4±5,8 18,7±0,83 99,1±0,23 4,7±0,15 7,38±0,08 40,1 ±0,31 80,2 ±0,29 0,63±0,03 45,2±2,3

Согласно, полученным лабораторным исследованиям отклонений от нормы у пациентов не отмечалось.

3.2 Оценка качества ранее перенесенных анестезий

Результаты анкетирования 185 пациентов, перенесших эстетические операции на лице в прошлом, показали, что они не были ознакомлены с деталями операции и анестезии, испытывали психо-эмоциональный дискомфорт в предоперационном периоде.

Качественная оценка ранее перенесенных анестезий отражена в табл. 4.

Таблица 4. Оценка ранее перенесенных анестезий

Оценка	Частота выставления оценки (% от всех анестезий)	р
1 (n=21)	11,3	*
2 (n=32)	17,2
3 (n=67)	36,2
4 (n=57)	30,8	*
5 (n=8)	4,3

*р<0,001

Подводя итог качества анестезий, перенесенных в прошлом, следует отметить, что 64,9% из них (по мнению пациентов) оставляли желать лучшего и только 35,1% удовлетворили пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Оценка пациентами ранее перенесенных анестезий.

Учитывая, что у многих пациентов сформировалось отрицательное отношение к анестезии, мы стремились психологической подготовкой снять негативный настрой и достичь максимального психо-эмоционального комфорта в послеоперационном периоде.

Анализ причин отрицательных воспоминания о прошедших анестезиях

При количественной оценке негативных ответов получены результаты, отраженные на рис. 2.

При анализе отрицательных ответов: 98 (52,9%) пациентов негативно оценили послеоперационный период, 61 (32,9%) - предоперационый период, а 26 (14,2%) - сам период анестезии. В связи с этим отмечался страх перед оперативным вмешательством, анестезией и общая тревожность.

Рис. 2. Оценка последствий перенесенных анестезий в баллах.

п.о. - послеоперационный период; до. опер. – предоперационный период; интра. опер.- период анестезии.

Таким образом, большая доля низких оценок была обусловлена не столько качеством самой анестезии, сколько течением послеоперационного периода. У всех пациентов мы выяснили наиболее яркие отрицательные воспоминания. Чаще всего в послеоперационном периоде беспокоили неприятные сны и галлюцинации - 28,5%, на втором месте тошнота и рвота - 20,5%. К сожалению 5,6% пациентов отметили боль во время операции, а 14,9% - пробуждение во время операции, что указывает на неудовлетворительное проведение анестезий. У ряда пациентов отмечалось несколько отрицательных воспоминаний (табл. 5).

Таблица 5. Отрицательные воспоминания о ранее перенесенных анестезиях

Воспоминания	Частота,%
Неприятные сны, галлюцинации n=46	28,5
Тошнота и рвота n=33	20,5
Длительная сонливость n=29	18,5
Пробуждение во время операции n=24	14,9
Слабость n=15	9,2
Сильная сухость во рту n= 14	8,8
Головокружение n=12	8,0
Боль во время операции n=9	5,6
Мышечная дрожь n=3	2,4

Полученные результаты исследования подтвердили целесообразность дополнительной психологической подготовки в предоперационном периоде.

3.3 Анализ отношения пациентов к проведению искусственной вентиляции легких во время анестезии в «стационаре одного дня»

234 (86,9%) пациентов считали выполнение анестезиологического пособия при планируемой операции круговой подтяжки лица без проведения искусственной вентиляции легких (т.е. с сохранением спонтанного дыхания) – одним из важнейших факторов, при соблюдении которого, они согласны оперироваться (рис. 3). Пациенты считали, что они вправе требовать определенные условия проведения анестезии, для исключения нежелательных, по их мнению, последствий.

Рис. 3. Поставленные условия к проведению фейслифтинга.

Как показало исследование, максимальное количество пациентов предпочитает при проведении операции круговой подтяжки лица дышать самостоятельно (р<0,05 по t – критерию).

3.4 Исследование особенностей психо-эмоционального статуса пациентов в предоперационном периоде

С целью углубленной оценки нейро-психологического статуса, выявления его особенностей у этой группы пациентов, определения наличия тревоги и депрессии, профилактики когнитивных расстройств и нежелательных эмоциональных расстройств после операции у пациентов всех групп в предоперационном периоде провели психологическое тестирование с подробным разъяснением предстоящих событий.

Оценка объема, концентрации и переключения внимания

Для оценки объема и концентрации внимания использовали буквенный вариант «корректурной пробы» Бурдона, по количеству просмотренных букв (норма от 850 знаков и более) оценивался объем внимания, а по количеству сделанных ошибок (норма 5 и менее) - концентрация внимания. Объем внимания был достаточный от 890,4±20,6 знаков в 1 минуту.

Количество сделанных ошибок 3,6±1,5, что также соответствует нормальным параметрам концентрации внимания.

Для оценки переключения внимания использовали методику «красно-черной таблицы». Для поиска черных чисел в порядке возрастания и красных в порядке убывания у пациентов разных групп затрачено следующее количество секунд (табл. 6).

Таблица 6. Оценка переключения внимания по красно-черной таблице (задание 1)

Характеристика	Число пациентов	%	сек
1	2	3	4
1 группа*	49	74	30-35
6	10	35-40
10	16	40-45
2 группа*	46	68	30-35
8	12	35-40
14	20	40-45
3 группа*	50	70	30-35
13	18	35-40
8	12	40-45
4 групп*	44	68	30-35
9	14	35-40
12	18	40-45

*р>0,05

Таким образом, по времени переключения внимания по первому заданию по критерию Стьюдента статистически значимых различий между всеми четырьмя группами не получено.

Для попеременного поиска черных чисел в возрастающем и красных чисел в убывающем порядке затрачено следующее количество секунд (табл.7).

Таблица 7. Оценка переключения внимания по красно-черной таблице (задание 2)

Группы (1)	Пациенты (абс.) (2)	% (3)	Время (с) от – до (4)
1*	42	64	70-80
10	16	80-90
13	20	90-100
2*	46	68	70-80
15	22	80-90
7	10	90-100
3*	47	66	70-80
11	16	80-90
13	18	90-100
4*	47	72	70-80
4	6	80-90
14	22	90-100

* р>0,05

И в этом задании статистически значимых различий методом однофакторного дисперсионного анализа между группами не получено. Время переключения внимания на красные и черные цифры во втором задании у всех пациентов составила от 70 - до 100 сек.

Таким образом, согласно корректурным таблицам у пациентов исследуемых групп объем и концентрация внимания не отличались от стандартных параметров. В послеоперационном периоде этот тест позволил нам оценить скорость восстановления объема, концентрации и переключения внимания в зависимости от схемы анестезии.

Оценка логического мышления

Для оценки логического мышления использовали методику «сложные аналогии». Большинство - 239 (89%) пациентов в предоперационном периоде решили предложенные задания и объяснили сопоставления, а, следовательно, владели абстрактным мышлением и выстраивали сложные логические связи.

30 (11%) пациентов ошибались при сопоставлении предложенных аналогов, т.е., несмотря на понимание логических связей, они имели расплывчатость мышления (рис. 4).

Рис. 4. Оценка логического мышления по методике «сложные аналоги» в предоперационном периоде.

Частность оценки логического мышления у пациентов с наличием логики составляет 0,89%. Интервальная оценка показывает, что с доверительной вероятностью 95% вероятность стабильного логического мышления лежит в пределах 0,84 и 0,92%, а отсутствие логических связей 0,077% и 0,152%.

Таким образом, большинство пациентов и по этой методике смогли четко ответить на вопросы. Скорость восстановления логического мышления мы изучили и в послеоперационном периоде.

Анализ степени госпитальной тревоги и депрессии

Мы оценили психо-эмоционального фон с помощью теста реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (тест реактивной тревожности до 30 баллов, свидетельствует о спокойном состоянии пациентов). (табл. 8).

Таблица 8. Тест ситуативной (реактивной) тревожности в предоперационном периоде

Группы пациентов	Показатель, баллы
I группа (n=65)	22,4±2,1*
II группа (n=68)	24,2±1,6*
III группа (n=71)	24,1±1,8*
IV группа (n=65)	21,4±2,2*

*р>0,05

Статистически значимых различий у исследуемых групп по тесту Спилбергера-Ханина получено не было. Согласно проведенному тесту пациенты критически оценивали ситуацию и стремились провести оперативное лечение в условиях «стационара одного дня».

Однако при опросе пациентов выявлено, что 78,4% (210/269) человек настойчиво интересовались мельчайшими деталями операции и анестезии, из них 86 (32,1%) пациентов хотели бы ознакомиться только с деталями операции, а 124 (46,3%) - со всеми нюансами, возможными альтернативами, осложнениями и побочными эффектами анестезии, а также препаратами, которые будут использоваться. Остальные же 21,9% (59/269) пациентов интересовались общей информацией. Для подтверждения статистической значимости были определены доверительные интервалы относительных частот (0,824 и 1.00) и (0.099-0,433) , т.к. они не перекрываются, то различие частоты наличия и отсутствия интереса к деталям операции и анестезии можно считать статистически значимыми, в пользу повышенного интереса, с уровнем значимости р<0,05.

Из пациентов всех групп - 126 (46,8%), испытывали больший страх перед оперативным вмешательством, а 115 (42,7%) больше боялись анестезии, чем операции. 28 (16,5%) человек в равной степени испытывали страх перед операцией и анестезией (рис. 5).

Рис. 5. Отношение к операции и анестезии.

Кроме того, непременным условием проведения оперативного вмешательства было отсутствие неприятных ощущений, в послеоперационном периоде, таких как тошнота и рвота у 36,1% и боль в области послеоперационной раны у 34,9% (табл. 9).

Таблица 9. Ранговое распределение нежелательных неприятных ощущений после предстоящей анестезии

Ощущение	Ранг	Частота утвердительных ответов%
Тошнота, рвота	1	36,1
Нестерпимая боль в области операции	2	34,9
Неприятные сны, галлюцинации	3	23,3
Головокружение	4	3,5
Прочее	5	2,3

Для наглядности на рис. 6 изображены наиболее нежелательные ощущения после анестезии.

Рис. 6. Ранговое распределение нежелательных ощущений после проведенных анестезий. 1 – тошнота, рвота; 2 – боль; 3 – неприятные сны; 4 – головокружение; 5 –прочее.

При изучении преобладания качественного признака мы также воспользовались определением доверительных интервалов, согласно результатам - р<0,05 – различия между относительными частотами существуют согласно рангам.

После психологической подготовки, по шкале HADS- 204 (76%) пациента набрали от 0 до 7 баллов, что соответствует норме, т.е. они не испытывали тревоги и депрессии. Из них были сформированы первая, вторая и третья группы. 65 (24%) пациентов набрали от 8 до 10 баллов, что соответствует субклинически выраженной тревоге/депрессии, т.е. они были эмоционально лабильны. Эти пациенты составили четвертую группу.

Оценка всех пациентов по степени госпитальной тревоги и депрессии в предоперационном периоде по психометрической шкале HADS отражена на рис. 7.

Таким образом, на фоне общего относительно компенсированного психо-эмоционального статуса при подготовке к операции пациенты оказались более эмоционально лабильны, интересовались подробностями и деталями, как анестезии, так и операции и течением послеоперационного периода.

Рис. 7. Оценка тревоги по шкале HADS всех пациентов, включенных в исследование

Проведенные анализы указали на необходимость проведения дополнительной психологической подготовки.

3.5 Анализ отношения пациентов к ранней выписке из клиники

Часть пациентов 59 (21%) после операции предпочли бы остаться в клинике, объясняя это, главным образом тем, что рядом с медицинским персоналом будут чувствовать себя спокойнее, чем дома, даже при отсутствии неприятных ощущений или осложнений. Ими оказались пациенты 4 группы.

В день после операции хотели бы вернуться домой 210 (79%) пациентов. Главным условием для этого они считали отсутствие каких-либо неприятных ощущений, либо возможность устранения этих ощущений приемом таблетированных лекарственных препаратов. Кроме того, они хотели быть подробно информированными о поведении в послеоперационном периоде. Причинами ранней выписки у 166 (62%) пациента явилось нежелание огласки проведения эстетической операции и более быстрое восстановление в привычной домашней обстановке. Психо-эмоциональный дискомфорт при нахождении в клинике отметили 11 (4,1%), кроме того, домашние заботы и работа волновали 33 (12,2%) пациента (рис. 8).

Рис. 8. Причины ранней выписки после операции.

В сопровождении родных и близких желали бы вернуться домой 48% пациентов. Сравнение относительных частот подтвердило, что нежелание огласки о проведении операции является ведущей причиной ранней выписки из стационара (р<0,05).

3.6 Резюме

На основании проведенных исследований определено, что все пациенты находились в удовлетворительном состоянии, у них отмечены нормальные лабораторные показатели. Согласно проведенным психологическим исследованиям после психологической подготовки пациенты всех групп в равной степени ответили на тесты и большинство из них имели устойчивый психологический статус.

При оценке отношения к анестезии выяснено, что настороженное отношение, как к операции, так и к анестезии распределилось в равной степени.

У 234 (86,1%) пациентов основным условием для проведения фейслифтинга явилось непременное отсутствие искусственной вентиляции легких в процессе проведения операции. Кроме того, 62% пациентов настаивали на выписке в первые сутки, в связи с нежелательной оглаской о проведении эстетической операции.

Таким образом, пациенты охотно общались, отвечали на вопросы, отмечали, что доверительная беседа благоприятно действует на их настроение, повышает уверенность в профессионализме анестезиолога, в благоприятный исход анестезии и операции. Учитывая полученные результаты можно заключить, что психо-эмоциональной подготовке к предстоящему оперативному вмешательству и анестезии необходимо уделять значительное внимание.