Диссертация. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В «СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ»

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью нашего исследования был выбор безопасной анестезии у пациентов выполняющим круговую подтяжку лица в «стационаре одного дня».

Анестезия в амбулаторной хирургии должна обеспечить быстрое и спокойное засыпание и пробуждение пациента, защиту от ноцицепции, иметь хорошую управляемость. Важным требованием является быстрота восстановления сознания, двигательной активности и психического статуса пациента. Однако анестезия с искусственной вентиляцией легких приводит к длительной посленаркозной депрессии, диспептическим расстройствам, эмоционально - психологическому дискомфорту и другим побочным эффектам (тошнота и рвота, головокружение, нарушение восприятия, двигательной активности, объема и концентрации внимания, сонливость, галлюциногенные реакции) нежелательным в условиях «стационара одного дня».

Учитывая, что более 50% операций круговой подтяжки лица выпол-няется в условиях центра амбулаторной хирургии выбор адекватной анестезии был актуален. Исследование проведено в «стационаре одного дня», расположенном на базе многопрофильного стационара, что позволило нам всесторонне обследовать пациентов; наличие дыхательной и следящей аппаратуры обеспечило безопасность выполнения анестезии; привлечение психолога позволило исследовать психо-эмоциональный фон и провести предоперационную психологическую подготовку.

Круговая подтяжка лица выполнена у 269 пациентов, возраст которых составил 49,5 ±15,5 лет, из них мужчин - 44 (16%), женщин - 225 (86%). Масса тела пациентов 71,2±3,5 кг. Цель проведения операции – эстетическая.

Длительность операции составила - 2,35±0,28 часа.

Перед поступлением в клинику, пациенты предварительно опрашивались по телефону медицинской сестрой, далее осматривались анестезиологом с назначением необходимого клинико-лабораторного и психологического исследования, в ходе которого определялось отсутствие соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации, ожирения 2 и выше степени, аллергических реакций, наркомании. Психо-эмоциональное состояние исследовалось непосредственно анестезиологом, также пациенты провели по два занятия с психологом. В ходе подготовки уточнялись особенности анестезии и послеоперационного периода.

Перед планируемой операцией пациент повторно осматривался анестезиологом, тогда же решался вопрос о допуске к оперативному лечению.

С момента введения препаратов фиксировали уровень сознания пациентов, оценивали премедикацию, глубину и длительность седации. Проводили мониторинг частоты дыхания и содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе (EtCO2), частоты пульса и сатурации (SpO2). Измеряли неинвазивное артериальное давление с дискретностью в 1-3 мин., определяли кислотно-основное состояние. Интенсивность боли и дискомфорта определялась по шкалам Hannalah et al. и визуально-аналоговой.

С целью изучения общего психологического статуса в до- и послеоперационный периоды проводили исследование, включающее различные шкалы и тесты. Объем и концентрация внимания изучались буквенным вариантом «корректурной пробы» Бурдона. Для оценки переключения внимания применяли методику «красно-черной таблицы» (Шульте, 1965), логического мышления - методику «сложные аналогии» (Коробков Э.А. 1982).

Психоэмоциональный фон оценивался тестом реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1962), психологическим тестированием по Кудряшову А.Ф. (1992). Оценку степени госпитальной тревоги и депрессии в предоперационном периоде проводили с помощью психометрической шкалы HADS. Кроме того, у 185 пациентов выяснили отношение к анестезиям, перенесенным ранее при эстетических операциях на лице, к «страхам» и нежелательным последствиям. Уточняли желания о месте нахождения в первые сутки после операции и о целесообразности сопровождения домой родственниками или знакомыми (Горбатенко Р.Н., 1996).

Течение восстановительного периода оценивали по времени появления первой сознательной реакции, восстановления ясного сознания, полной двигательной активности и координации. Контролировали устойчивость при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами.

Всем пациентам после операции предлагалось ответить на вопросы специально разработанных карт для оценки длительности восстановления исходного уровня внимания, мышления и быстроты ориентировки в окружающей обстановке. Время безопасной выписки домой определяли по следующим критериям:

1. стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 часа;
2. полное восстановление исходного уровня сознания, мышления, двигательной активности пациента;
3. отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения.

В зависимости от схемы применения анестетиков и вида дыхания (СД или ИВЛ) пациентов разделили на 4 группы.

Пациентам 1, 2 и 3 групп в качестве дополнительного анальгетического компонента общей анестезии на этапе гидроотслойки тканей применялась местная инфильтрационная анестезия 0,15% раствором лидокаина 250-300 мл.

На всех этапах анестезии пациентам осуществляли инсуфляцию кислорода через носовые катетеры с FiO2 - 30%.

• В 1-й группе (n=65) применяли диприван и кетамин.
  • Индукция - диприван -1,5 мг/кг в/в. Базовый наркоз: кетамин - 0,7 мг/кг в/в далее: диприван в/в капельно (2.0 мг/кг/час), кетамин - (2 мг/кг/час).
• Во 2-ой группе (n=68) проводили анестезию:
  • Индукция - дормикум (0,08 мг/кг), кетамин 1 мг/кг. Базовый наркоз: в/в кап кетамин (1,5 мг/кг/час), дормикум 0,06 мг/кг/час и диприван – 1,5 мг/кг/час.

В премедикацию пациентам 1-й и 2-й групп вводили 20 мг промедола, внутримышечно и 1 мг атропина.

• Пациентам 3-й группы (n=71) проводили анестезию: премедикация: супрастин 20 мг, 1 мг атропинаж индукция - дормикум (0,15 мг/кг); базовый наркоз – диприван 2,8 мг/кг в/в кап., перфалган (парацетамол) по схеме: 500 мг за 30-40 мин до начала анестезии и интраоперационно 8,50 мг/кг/час. В этой группе, кетамин не применялся. Кроме того, не использовался и промедол. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пациентам этих групп не проводилась.

Для сравнения результатов и качества анестезии, мы изучили четвертую группу пациентов, у которых проводилась искусственная вентиляция легких.

В этой группе исследовано 65 пациентов, в возрасте - 51,6±13,2 лет. Премедикация - промедол 2% 1 мл, атропин 0,1% -1 мл. Индукция - тиопентал натрия в/в 350,6±50,8 мг, листенон - 1,5 мг/кг; интубация трахеи, ИВЛ. Базовый наркоз - закись азота: кислород (2:1), фентанил 0,005% - 2,5 мкг/кг/час (кап), ардуан 0,08 мг/кг.

В ходе работы получены следующие результаты: в предоперационном периоде по клинико - лабораторным исследованиям патологических отклонений не отмечалось.

Общий психологический статус не различался от стандартных параметров. Объем внимания до операции был достаточный (от 890,4±20,6 знаков в 1 минуту). Количество сделанных ошибок 3,6±1,5, что также соответствует нормальным параметрам концентрации внимания. По методике «сложные аналогии» 89% пациентов решали предложенные задания, объясняли сопоставления, а, следовательно, владели абстрактным мышлением и выстраивали сложные логические связи.

В ходе подготовки к фейслифтингу выявлено, что 210 (78,4%) пациентов настойчиво интересуются мельчайшими деталями операции и анестезии.

Оценка анестезий, перенесенных в прошлом, показала, что в целом, положительную оценку ранее перенесенных анестезий при отсутствии психологической подготовки и информации, дали только 65 (35,1%) человек. При анализе отрицательных ответов определено, что большая доля низких оценок была обусловлена не столько качеством самой анестезии, сколько течением послеоперационного периода. Тошнота, рвота и головокружение в ранге нежелательных последствий находились на первом месте.

Перед операцией после углубленной беседы с анестезиологом и психологом, а также разъяснением особенностей предстоящей операции, анестезии, течения послеоперационного периода по психометрической шкале тревоги (HADS) - 204 (76%) пациентов не испытывали тревоги и депрессии, а 65 (24%) находились в субклинической стадии тревоги т.е. остались эмоционально лабильны.

Далее мы исследовали в динамике клинико-лабораторные параметры в течение интраоперационного периода: в начале операции, на 60 минуте и в конце операции. Артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхание у пациентов 1 группы в течение операции оставалось стабильным. Показатели концентрации углекислого газа и параметров КОС без ухудшения. У 4 пациентов (6,1%) отмечалось снижение мышечного тонуса, уменьшение частоты дыхания до 14 в 1 минуту и SpO2 с 96,3+0,3 до 92,1+0,4. Исходные параметры восстановились самопроизвольно в течение 35-40 секунд. Шести пациентам (9,2%) во время операции потребовалось дополнительное введение кетамина в дозе 25 мг, так как у них отмечалось повышение мышечного тонуса и двигательная реакция, которые мешали проведению операции. Эта доза кетамина обеспечила достаточную глубину анестезии и хорошие условия для проведения операции. В послеоперационном периоде у этих пациентов отмечалась ретроградная амнезия.

У пациентов второй группы также не отмечалось достоверных изменений в показателях гемодинамики, дыхания и КОС. У трех (4,41%) пациентов наблюдалось снижение мышечного тонуса и уменьшение частоты дыхания до 14 в 1 минуту, которая в течение нескольких секунд вернулась к прежним параметрам.

У 4 (5,6%) пациентов 3-ей группы после вводной анестезии через 2 минуты наблюдалось снижение артериального давления до уровня 108,5+5,2 мм рт. ст. После начала хирургического вмешательства артериальное давление повышалось, достигая исходного уровня. Частота дыхания незначительно уменьшалась, однако сатурация оставалась прежней, что также подтверждало адекватность легочной вентиляции. Через 30 сек после введения дипривана, пациенты не реагировали на голос. Аллергических реакций во время и после операции не отмечалось.

У пациентов 4 группы (в сравнении с 1,2 и 3 группами) достоверных различий в динамике клинико-лабораторных показателей в процессе и в завершении анестезии также не наблюдалось.

Для подтверждения отсутствия различий в клинико-лабораторных параметрах у всех четырех групп мы провели сопоставление значения SpO2, EtCO2, pO2v и показателя пульса между собой на 60 минуте методом параметрического однофакторного дисперсионного анализа. Различий не найдено р>0,05. Таким образом, в течение анестезии состояние пациентов всех групп существенно не отличалось друг от друга. Каких либо выраженных побочных эффектов или осложнений в ходе операций не наблюдалось, что позволило нам сделать вывод, что возможно проведение анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациента при выполнении фейслифтинга в амбулаторных условиях.

Далее для определения наиболее целесообразной схемы анестезии мы сравнили скорость восстановления сознания, логического мышления, концентрации внимания, двигательной активности в послеоперационном периоде, длительность нахождения в стационаре и самочувствие на вторые сутки после выписки.

Первая сознательная реакция быстрее всех появилась у пациентов 3 группы – на 2,1±0,6 мин, затем у пациентов второй группы 4,3±1,1 мин, у первой группы на 4,5±0,9 минуте, на последнем месте пациенты 4 группы - 5,4±1,1 минуте, разница между третьей, первой, второй и четвертой группой достоверна р < 0,01, между второй и первой – не достоверна р>0,5. Ясное сознание быстрее всех восстановилось у пациентов третьей группы – уже на 3,2±0,7 минуте, 12,2±1,6, 10,8±1,8 и 18,3 ±1,5 минуте у пациентов второй, третьей и четвертой группы соответственно.

При сравнении длительности восстановления сознания в соотношении с двигательной активностью выявлено, что у пациентов третьей группы с восстановлением сознания полностью стабилизировалась и двигательная активность.

У пациентов первой и второй групп при ясном сознании двигательная активность восстановилась несколько позже, а у пациентов четвертой группы, несмотря на ясное сознание, лишь у 3,8% пациентов восстановилась полноценная двигательная активность в связи с наличием у них головокружения, шаткости походки и нарушением координации. Восстановление двигательной активности в 1 - 3 группах у 75,3%, 79,4 и 90,1% пациентов соответственно.

В сопровождении родственников нуждались 49% пациентов четвертой группы, менее всего третьей -10%, 22% в 1 группе и 19% во 2-й группе.

Субъективная оценка перенесенной анестезии по пятибалльной системе показала, что максимальное количество положительных оценок дали пациенты третьей группы (80,3%), в ней же нет неудовлетворительных оценок, на втором месте пациенты второй группы (70,6%), на третьей – первой (63%). Пациенты четвертой группы, которым проведена анестезия с искусственной вентиляцией легких на последнем месте (58,4%), здесь и максимальное количество неудовлетворительных отметок -10,7% (3,1 и 2,9% в первой и второй группе соответственно).

При сравнении частоты побочных эффектов выявлено, что сонливость отмечалась (49%; 24%; 2% и 89%), головокружение (25%; 21%; 8% и 80%), тошнота в (23%; 19%; 2,8%; 40%) и рвота в (7%; 5%; 0% и 9%) соответственно у пациентов 1- 4 групп.

Таким образом, при количественной оценке неприятных ощущений после анестезии у третьей группы пациентов отмечалось наиболее лучшие результаты, максимальное число нежелательных реакций зарегистрировано в четвертой группе пациентов.

При сравнении результатов психологического тестирования выявлено, что в третьей группе пациентов отмечалось более быстрое восстановление объема, концентрации и переключения внимания, логического мышления. У пациентов четвертой группы более медленное восстановление.

По длительности послеоперационного наблюдения пациенты 1 - 4 групп распределились следующим образом 10,5±0,4; 10,1±0,3; 8,1±0,3; и 14,2±0,4 часов.

На вторые сутки после операции у пациентов первой и второй групп наблюдалась незначительная сонливость - (10 и 8%) соответственно, в третьей группе в 1% , в четвертой в 18% (р<0,05). Тошнота присутствовала в 1% у пациентов 1-2 групп, отсутствовала у третьей группы, а у четвертой наблюдалась в 6%. Общая оценка течения послеоперационного периода в 1-2 группе 4,3±0,2, в 3 группе 4,8±0,2, в четвертой группе 3,3±0,3.

Из выполненных внутривенных анестезий наиболее оптимальной оказалась анестезия у пациентов третьей группы. Она получила максимальное количество положительных и не имела отрицательных оценок, а количество нежелательных последствий было минимальным. В завершении пациенты высказались о целесообразности проведения предоперационной психологической подготовки: 247 (92%) из них отметили, что она существенно повлияла на их положительное отношение к операции и анестезии и способствовала более гладкому течению восстановительного периода, 22 (8%) отметили, что психологическая подготовка не оказала на них существенного влияния (р<0,001). Положительную оценку (4 и 5) анестезиям дали 221 (82,2%) пациентов, что на 47,1% выше, чем при первичном опросе (р<0,01). Таким образом, предоперационная психологическая подготовка у пациентов, выполняющих фейслифтинг, имеет большое значение.

В результате исследования были разработаны условия, необходимые для выполнения безопасной анестезии, при проведении фейслифтинга в «стационаре одного дня».

Для этой цели необходимы: психологическая оценка и подготовка пациента анестезиологом и психологом в предоперационном периоде, компенсированный психосоматический и лабораторный статус пациента, при планируемой длительности операции до 2,5 часов проведение внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациента. Операционная всегда должна быть оборудована необходимой наркозно - дыхательной аппаратурой и мониторингом. Выписка из стационара должна осуществляться при полном восстановлении двигательной активности. Главным условием анестезии должны быть ее безопасность и комфортность для пациента.

Надеемся, что наш опыт проведения анестезии при операции круговой подтяжки лица в «стационаре одного дня» может быть полезен для дальнейших исследований в области амбулаторной анестезиологии.