Диссертация. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ КРУГОВОЙ ПОДТЯЖКЕ ЛИЦА В «СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ»

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ

4.1 Динамика клинико-лабораторных показателей в периоперационном периоде в зависимости от методики анестезиологического обеспечения

Анализ клинико-лабораторных параметров проведен с использование непараметрического метода Фридмана. Были сопоставлены значения признаков на этапах динамического наблюдения в разные периоды времени: в начале операции, через 60 минут и в завершении операции.

В интраоперационный период у пациентов первой группы артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, показатели концентрации углекислого газа и параметров кислотно – основного состояния оставались стабильны (табл.10).

Таблица 10. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов 1 группы

Показатель	При поступлении в операционную	В начале анестезии	Через 60 минут после начала анестезии	После окончания анестезии	р
АД сист.	133,5±3,3	118,7±5,3	119,4±4,7	121,3±3,8	>0,05
АД диаст.	76,4±4,2	72,3±5,2	71,8±5,1	77,2±4,4	>0,05
ЧСС, ударов/ мин.	95,4±6,6	76,4±3,7	73,1±2,8	79,2±4,7	>0,05
ЧД, в мин.	21,1±0,93	16,5±0,54	17,3±1,12	16,1±1,34	>0,05
SpO2,%	98,1±0,23	97,3±0,35	97,4±0,26	98,3±0,17	>0,05
EtCO2,%	4,7±0,15	4,7±0,09	5,0±0,13	4,6±0,11	>0,05
pHv	7,38±0,08	7,37±0,12	7,37±0,09	7,38±0,14	>0,05
PCO2v, мм.рт. ст.	40,4 ±0,31	40,2±0,26	39,7±0,17	40,7±0,21	>0,05
pO2, мм. рт. ст. капилляр	80,8 ±0,29	80,1±0,15	80,3±0,22	80,8±0,4	>0,05
BE, ммоль/л	0,63±0,03	0,72±0,12	0,68±0,08	0,65±0,21	>0,05
ВВ, ммоль/л	45,2±2,3	45,4±2,5	44,9±2,1	45,1±1,9	>0,05

Статистически значимых изменений в клинико-лабораторных параметрах в течение анестезии у пациентов первой группы не отмечалось.

У 4 пациентов (6,1%) отмечались незначительное снижение частоты дыхания до 14 в одну минуту и уменьшение SpO2 с 96,3±0,3 до 92,1±0,4. Изменения не являлись статистически значимыми (р>0,05), исходные параметры восстановились самопроизвольно в течение 35-40 секунд.

Шести пациентам (9,2%) во время операции потребовалось дополнительное введение кетамина в дозе 25 мг, так как у них отмечалось повышение мышечного тонуса и двигательная реакция, которые мешали проведению операции.

Эта доза кетамина обеспечила достаточную глубину анестезии и хорошие условия для проведения операции. В послеоперационном периоде у этих пациентов отмечалась ретроградная амнезия.

У пациентов второй группы (таб.11) также не отмечалось статистически значимых различий в показателях гемодинамики, дыхания и КОС.

У 3 пациентов (4,41%) наблюдалось снижение мышечного тонуса, уменьшение частоты дыхания до 14 в 1 минуту, в течение нескольких секунд все нормализовалось.

Таблица 11. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов 2 группы

Показатель	В начале анестезии	Через 60 минут после начала анестезии	После окончания анестезии	р
АД сист.	122,4+3,6	124,8+6,7	128,3+4,5	> 0,05
АД диаст.	76,7+5,1	68,7+3,2	71,2+4,7	> 0,05
ЧСС, ударов/ мин.	74,3+5,9	76,1+ 2,3	81,2+4,2	> 0,05
ЧД, в мин.	15,8+0,7	16,4+1,3	17,1+0,8	> 0,05
SpO2,%	96,7+1,3	96,4+0,9	97,2+1,1	> 0,05
EtCO2,%	4,8+ 0,34	4,9+ 0,27	4,8+ 0,19	> 0,05
pHv	7,387+0,12	7,369+0,07	7,381+0,14	> 0,05
PCO2, мм.рт. ст.(капилляр)	39,7+0,21	40,2+0,24	39,8+0,17	> 0,05
pO2, мм. рт. ст. (капилляр)	80,9+0,15	80,7+0,24	80,4+0,17	> 0,05
BE, ммоль/л	0,54+ 0,08	0,48+0,1	0,63+0,14	> 0,05
ВВ, ммоль/л	45,3+2,8	44,7+2,1	44,8+2,5	> 0,05

Данные клинико-лабораторных параметров пациентов 3 группы в таблице 12. У 4 (5,6%) из них после вводной анестезии через 2 минуты наблюдалось снижение артериального давления до 108,5±5,2 мм рт. ст.

После начала хирургического вмешательства артериальное давление достигало исходного уровня, частота дыхания незначительно снижалась.

Сатурация оставалась прежней, что также подтверждало адекватность легочной вентиляции.

Через 30 секунд после введения дипривана пациенты не реагировали на голос. Аллергических реакций во время и после введения дипривана отмечено не было.

Таблица 12. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов 3 группы

Показатель	В начале анестезии	Через 60 минут после начала анестезии	После окончания анестезии	р
АД сист.	117,5+6,2	119,4+4,1	125,2+5,7	> 0,05
АД диаст.	73,2+5,8	68,6+3,4	70,1+0,2	> 0,05
ЧСС, ударов/ мин.	74,7+3,1	81,2+3,7	78,5+2,7	> 0,05
ЧД, в мин.	16,5+1,8	17,2+0,9	16,8+1,1	> 0,05
SpO2,%	96,3+0,3	95,1+0,7	96,2+1,1	> 0,05
EtCO2,%	4,8+0,34	4,8+0,12	4,8+0,19	> 0,05
pHv	7,4+0,17	7,37+0,11	7.37+0,09	> 0,05
PCO2v, мм рт. ст.	40,1+0,14	40,4+0,09	40,9+0,11	> 0,05
pO2, мм рт. ст. (капилляр)	80,2+0,23	80,8+0,12	80,4+0,18	> 0,05
BE, ммоль/л	0,54+0,06	0,59+0,04	0,63+0,04	> 0,05
ВВ, ммоль/л	45,1+2,2	44,8+2,2	44,9+2,5	> 0,05

Таким образом, на основании исследования клинико-лабораторных параметров у 1, 2 и 3 группы пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием в процессе оперативного вмешательства не наблюдалось статистически значимых различий, анестезия прошла гладко.

Пациентам 4-ой группы была проведена операция круговой подтяжки лица с использованием эндотрахеального наркоза.

У них по клинико-лабораторным параметрам также отмечалось гладкое течение анестезии. Различия между параметрами не значимы (табл.13).

Каких либо осложнений не наблюдалось.

Таблица 13. Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов 4 группы

Показатель	В начале анестезии	Через 60 минут после начала анестезии	После окончания анестезии	р
АД сист.	125,2±4,3	119,4±4,7	121,3±3,8	>0,05
АД диаст.	72,5±4,2	71,8±5,1	77,2±4,4	>0,05
ЧСС, ударов/ мин.	77,5±2,9	73,1±2,8	79,2±4,7	>0,05
ЧД, в мин.	16,2±0,54	13,3±1,4	16,1±1,34	>0,05
SpO2,%	97,3±0,35	97,4±0,26	98,3±0,17	>0,05
EtCO2,%	4,7±0,07	4,7±0,3	4,7±0,5	>0,05
pH венозной крови	7,38±0,07	7,37±0,03	7,38±0,12	>0,05
PCO2, мм рт. ст.(капилляр)	41,5±0,26	41,1±1,7	41,4±0,2	>0,05
pO2, мм рт. ст. (капилляр)	80,1±0,1	81 ,3±0,2	81,8±0,3	>0,05
BE, ммоль/л	0,85±0,12	0,72±0,06	0,68±0,24	>0,05
ВВ, ммоль/л	45,5±2,3	44,89±2,4	45,1±1,3	>0,05

Для подтверждения отсутствия различий в клинико-лабораторных параметрах у всех четырех групп мы провели сопоставление значения SpO2 EtCO2, pO2v и показателя пульса между собой на 60 минуте методом параметрического однофакторного дисперсионного анализа (табл.14).

Таблица 14. Динамика показателей газового состава крови и частоты сердечных сокращений у пациентов, включенных в исследование

Характеристика	Группы	р
1	2	3	4
SрO2,%	96,1±0,36	96,4+0,9	95,8+0,7	96,4±0,26	>0,05
ЧСС, в 1 мин	73,1±2,8	76,1+ 2,3	78,5+2,7	73,1±2,8	>0,05
pO2, мм. рт. ст. (капилляр)	80,3±0,22	80,7+0,24	80,8+0,12	81,3±0,2	>0,05
EtCO2,%	5,0±0,13	4,9+ 0,27	4,8+0,12	4,7±0,3	>0,05

Анализируемые признаки являются количественными и нормально распределены в каждой из групп. При проверке гипотезы о равенстве дисперсий сатурации, pO2, EtCO2 и пульса относительно видов анестезии тест Левена свидетельствовал об отсутствии различий дисперсий (р>0,05). Далее при «Analysis of variance» получено значение р>0,05, что говорит о том, что гипотеза об отсутствии различий в исследуемых группах не отклонена, а значит они по основным параметрам, характеризующим состояние и дыхательную функцию пациента не различаются.

Таким образом, материалы данного раздела исследований позволяют, на наш взгляд, дать итоговую оценку возможности сохранения самостоятельного дыхания при проведении внутривенной анестезии длительностью до 2,5 часов, путем оценки основных параметров жизнедеятельности пациентов.

Исходя из всех полученных данных, анестезия с сохраненным спонтанным дыханием, учитывая стабильные клинико-лабораторные показания, не только возможна, но и безопасна.

4.2 Исследование эффективности премедикации, глубины седации и степени выраженности боли в послеоперационном периоде в зависимости от методики анестезии

Учитывая, что в премедикацию 1, 2 и 4 групп вводили промедол, а в третьей супрастин, мы провели оценку премедикации. В первой, второй и четвертой группах оценка премедикации составила 12,1±1,1 балла, а третьей группы 11,8±0,8 балла, статистические различия согласно ранговому дисперсионному анализу Краскела-Уоллиса не достоверны (р> 0,05).

С момента внутривенного введения препаратов фиксировали уровень сознания пациентов, оценивали глубину, длительность и степень седации по шкале (Ramsay M.A.E., 1974). Согласно этой шкалы, степень седации у пациентов первой, второй и четвертой группы – IV (больной спит, но реагирует на прикосновение или громкий звук), в третьей группе - III (пациент сонлив, реагирует только на команды). По шкале Nisbet и Norris (1963) в 1,2 и 4 группах седация составила 9 баллов, в 3-й группе -7 баллов. Таким образом, во всех группах отмечался достаточный уровень седации.

При оценке интенсивности боли и дискомфорта в интра и послеоперационном периодах по шкале Hannalah et al., получены следующие результаты. В интраоперационный период пациенты не отмечали болевого синдрома, в послеоперационном периоде - 2,6±0,4 балла.

По визуально аналоговой шкале интенсивности боли (Huskisson E.C., 1974), словесно-рейтинговой по Jamison R.N., и анкете McGill пациенты всех групп характеризовали послеоперационную боль как умеренную.

Таким образом, по исследуемым выше шкалам достоверных различий между группами не отмечалось, а, следовательно, в премедикации возможно отказаться от применения наркотических средств.

4.3 Особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от метода анестезии

Для окончательного выбора оптимальной анестезии мы изучили течение послеоперационного периода по длительности восстановления психоэмоционального статуса, двигательной активности, времени нахождения в стационаре, самочувствия на второй день после оперативного лечения у каждой группы пациентов, а далее сравнили полученные результаты, чтобы ответить на вопрос: «Какая же из анестезий является наиболее оптимальной и может быть рекомендована при выполнении фейслифтинга в стационаре одного дня?»

Оценка восстановительного периода пациентов 1 группы

Сроки наступления первой сознательной реакции и восстановления ясного сознания составили в среднем соответственно (4,3±1,2 и 12,2±1,6 мин) после окончания операции. Пробуждение большинства пациентов 1 группы было спокойным, однако сонливость испытывали 32 (49,2%) пациентов, 15 (23,0%) - тошноту, 16 (24,6%) - головокружение, у 5 (15,3%) пациентов отмечалась рвота. Состояние дискомфорта, астенизации сохранялось в течение нескольких часов после пробуждения.

Оценка перенесенной анестезии по пятибалльной шкале, двумя (3,1%) пациентами определена на 2 балла, 14 (21,5%) пациентов поставили «5» баллов, 27 (41,5%) - «4» и 22 (33,8%) пациентов - «3»балла.

Таким образом, положительная оценка анестезии наблюдалась у 41 (63%) пациентов. Интересно, что у 17 (26,1%) пациентов этой группы, готовых вернуться домой самостоятельно, после перенесенной анестезии изменились представления о своих возможностях самостоятельно возвращаться домой, и они отметили необходимость в сопровождении их родственниками.

При оценке объема и концентрации внимания пациентов 1 группы по методике Бурдона установлено, что через 20 минут после восстановления ясного сознания, количество просмотренных букв было 615,3±15,5 (на 27,6% меньше, чем до анестезии) (р<0,05 по t - критерию ). Причем из 65 пациентов - 22 (34%) допустили по 8,5±1,5 ошибок (пропустили или неправильно зачеркнули букву), 29 (44%) из них - по 4,5±0,5 ошибок, 14 (22%) - по 2,5±0,5 ошибки, т.е. имелись умеренные нарушения внимания, обусловленные остаточным действием анестетиков. Через 40 мин количество не просмотренных букв, по сравнению с исходными результатами, уменьшилось до 140,4±10,3 (на 16,4% меньше, чем до анестезии), количество ошибок у 14 (22%) человек составляло - 6,5±0,5, у 24 (36%) человек – 3,5±0,5, 27 (42%) пациент допустили по 1,5±0,5 ошибки. К 55 минуте после восстановления ясного сознания у 49 (75,3%) пациентов объем внимания установился на уровне фонового. В 5 (8%) случаях достоверные различия в тестировании сохранялись в течение 2-х часов после пробуждения, а в 3-х (4%) случаях - в течение 8 часов (рис. 9).

Рис. 9. Результаты оценки объема и концентрации внимания по корректурной пробе Бурбона у пациентов 1 группы.

Динамика восстановления фонового уровня концентрации внимания по времени переключения внимания по методике «красно-черной таблицы» у пациентов 1-ой группы отражена на рис. 10. Как видно из рисунка, через 15 минут после окончания анестезии отмечается значительное снижение концентрации внимания, более чем в 2 раза, через 35 минут отмечается постепенное восстановление концентрации внимания, однако и через 55 минут оно не установилось на дооперационном уровне.

Рис. 10. Оценка восстановления внимания по времени его переключения у пациентов первой группы по красно-черной таблице (р<0,01).

Наиболее трудной для выполнения оказалась методика «Сложные аналогии», которая проводилась с целью оценки восстановления логического мышления. Несмотря на тщательное инструктирование, пациенты постоянно задавали уточняющие вопросы, затруднялись в ответах. Изначальные значения тестирования восстановились к 57,5±2,5 мин после пробуждения только у 39 (60%) пациентов.

Устойчивость в позе Ромберга через 40 мин после пробуждения с открытыми глазами была хорошей у 38 (58,4%) пациентов, с закрытыми глазами у 34 (52,3%). С открытыми глазами 46 (71,2%) человек прошли по прямой без отклонения. При ходьбе с закрытыми глазами отклонение отмечено у 12 (26,1%) из них. Восстановление исходного уровня двигательной активности и координации у 52 (80%) пациентов первой группы произошло в среднем лишь к 55,3±2,1 минутам. У остальных 13 (20%) пациентов к 75,6±3,5 минуте.

Оценка восстановительного периода у пациентов 2 группы

Течение восстановительного периода у пациентов 2-ой группы существенно не отличались от 1-ой группы. Сроки появления первой сознательной реакции и отчетливых признаков ясного сознания составляли в среднем соответственно 4,5±0,5 и 10,8±1,8 мин.

В целом пробуждение было более спокойным, чем у пациентов первой группы. Однако после пробуждения 14 (20,5%) человек испытывали головную боль и головокружение, 16 (23,5%) пациентов испытывали сонливость и слабость. 13 (19,1%) человек отмечали тошноту. Рвота наблюдалась в 8 (11,8%) случаях.

Случаев галлюцинаторного возбуждения не отмечалось.

Результаты оценки объема и концентрации внимания пациентов по методике Бурдона показали, что через 20 мин после восстановления ясного сознания количество просмотренных букв было 658,5±15,3 (на 22,5% меньше) знаков (р<0,05). 19 (28%) из обследуемых пациентов допустили по 6,5±0,5 ошибок, 15 (22%) - по 4,5±0,5 ошибки, восемь (12%)- пациентов по 3,5±0,5 ошибки.

Через 40 минут количество просмотренных букв увеличилось до 740,5±12,4 (на 12,9% меньше чем до анестезии), количество ошибок у 19 (28%) человек составило 4,5±0,5 ошибки, у 11 (16%) пациентов – 2,5±0,5 ошибки. 8 (12%) пациентов допустили по одной ошибке.

К 55 минуте после восстановления ясного сознания у 54 (79,4%) пациентов объем внимания установился на уровне фонового.

Рис. 11. Оценка восстановления внимания по времени его переключения в секундах у пациентов 2 группы.

Как показано на рис. 11, через 15 минут после окончания анестезии у пациентов 2-ой группы также отмечается снижение концентрации внимания в 2 раза, через 35 минут наметилась тенденция к его восстановлению, но и к 55 минуте концентрация внимания еще не установилась на дооперационном уровне, но идет быстрее чем в первой группе (р<0,05).

Методика «Сложные аналогии» также вызвала затруднения при ответах у пациентов 2-ой группы. Но уже к 54,3±2,5 мин после пробуждения из 58 (84,5%) пациентов, правильно ответивших в предоперационном периоде, у 37 (63,7%) восстановились исходные результаты.

В позе Ромберга через 40 мин после пробуждения с открытыми глазами оказались устойчивы 41 (60,5%) пациент, с закрытыми – 37 (54,2%) пациентов. По прямой линии прошли без отклонения 48 (72,6%) пациентов. Координация и объем движений к 55 минуте восстановились у 56 (82%) пациентов. У 12 (18%) пациентов восстановление произошло к 74,3±2,8 минуте. Таким образом, и в этой группе пациентов отмечалось снижение концентрации, объема и переключения внимания.

Субъективная оценка проведенной анестезии в исследуемой группе была следующей: на «5» ее оценили 15 (22,6%) человек, на «4» - 33 (48%), на «3» - 18 (26,4%) пациентов и на «2» - 2 (2,9%) пациентов. В итоге положительно оценили анестезию 48 (70,6%) человек. Примечательно, что и в этой группе 15 (22%) пациентов, которые до анестезии считали, что доберутся домой самостоятельно, в послеоперационном периоде чувствовали себя неуверенно и отмечали необходимость их сопровождения.

Оценка восстановительного периода у пациентов 3 группы

Влияние анестезии диприваном и дормикумом в совокупности с перфалганом на психоэмоциональную сферу было минимальным. У всех пациентов отмечалось спокойное пробуждение.

Первая сознательная реакция на обращение анестезиолога наступала через 2,1±0,3 мин после окончания операции. Ясное сознание восстанавливалось спустя 3,2±0,7 мин после окончания операции. Пациенты правильно отвечали на заданные вопросы: называли текущую дату, день и год своего рождения, имена врачей. Но, несмотря на то, что ясное сознание восстановилось у всех пациентов в операционной, только 15 (20,8%) пациентов впоследствии помнили о своем пробуждении на операционном столе. Остальные пациенты в опросной карте отметили, что проснулись в коридоре на пути в палату - 12 (17,7%) человек или в палате - 44 (61,5%) человек. В послеоперационном периоде 8 (12%) жаловались на сонливость, 6 (8,4%) на головокружение, 2 (2,8%) на тошноту. Рвоты не отмечалось.

Результаты оценки длительности восстановления внимания по методике Бурдона показали, что через 20 мин после появления ясного сознания количество просмотренных букв - 758,5±15,3 (на 10,8% меньше) знаков. Через 40 минут количество просмотренных букв увеличилось до 798,5±12,4, (на 6,1% меньше чем до анестезии). В сравнении с аналогичными параметрами в первой и второй группах отличия достоверны (Р<0,01). В позе Ромберга, через 40 мин после пробуждения, с открытыми глазами оказались устойчивы 61 (86,5%) пациент, с закрытыми – 51 (72,3%). К 55 минуте после восстановления ясного сознания у 64 (90,1%) пациентов объем внимания установился на уровне фонового (р<0,05).

Они могли самостоятельно встать, были способны пить, принимать пищу, у них восстановилась исходная координация движений. У трех (4,2%) пациентов в послеоперационном периоде отмечалась слабость. Жалоб на тошноту, рвоту, галлюцинации отмечено не было. Анализ данных субъективной оценки перенесенной анестезии показал, что при засыпании и во время операции пациенты не испытывали каких-либо неприятных ощущений или психоэмоционального дискомфорта. На «5» ее оценили 20 (28,3%) человек, на «4» - 37 (52%), на «3» - 14 (19,4%) пациентов, неудовлетворительных оценок не было. В итоге положительно оценили анестезию 57(78,3%), это значительно больше, чем у пациентов 1 и 2 групп (р<0,05). В этой группе 8 (12%) пациентов, которые до анестезии считали, что доберутся домой самостоятельно, в послеоперационном периоде отмечали необходимость их сопровождения.

Динамика восстановления исходного уровня внимания по времени пе-реключения внимания по методике «красно-черной таблицы» представлена на рис. 12.

В этой группе значительно быстрее, чем у пациентов 1 и 2 группы уже к 35 минуте полностью восстановилось концентрация внимания (р<0,05).

При анализе восстановления логического мышления по «сложным аналогам» к 32,4,3±3,5 минуте после пробуждения, у всех пациентов (100%), правильно ответивших в предоперационном периоде, восстановились исходные результаты, отличия от 1 и 2 групп достоверны (р<0,001).

Рис. 12. Динамика восстановления внимания по времени его переключения по красно-черной таблице

Таким образом, отмечается более быстрое восстановление исходного психоэмоционального статуса в третьей группе пациентов.

Оценка восстановительного периода у пациентов 4 группы

Как уже известно, пациентам этой группы проводили комбинированную (ингаляционно-внутривенную анестезию). Первая сознательная реакция на обращение анестезиолога наступала в среднем через 5,4±1,2 мин после окончания операции. Ясное сознание восстанавливалось спустя 18,3±1,5 минут после окончания операции, что значительно дольше, чем в предыдущих группах. Только 8 (12,3%) пациентов помнили о своем пробуждении на операционном столе. Остальные отметили, что проснулись в коридоре, на пути в палату - 5 (7,6%) пациентов и в палате - 52 (80,0%) пациента.

В послеоперационном периоде 58 (89,2%) жаловались на сонливость, 52 (80,0%) на головокружение, 26 (40,0%) на тошноту, рвота наблюдалась у 5 (8%) человек.

Результаты оценки внимания по методике Бурдона показали, что через 20 мин после восстановления ясного сознания количество просмотренных букв было 621,4±12,4 (на 26,9% меньше) знаков. 36 (55,3%) из обследуемых пациентов допустили по 7,5±1,2 ошибок, 21 (32,3%)- по 5,6±0,4 ошибки, восемь (12,3%)- пациентов по 4,8±0,6 ошибки.

Через 40 минут количество просмотренных букв увеличилось до 680,5±14,3 (меньше на 23,5%). Количество ошибок у 32 (49,2%) человек составило 5,2±0,5 ошибки, у 25 (38,4%) пациентов – 4,5±0,8 ошибки. 8 (12,3%) пациентов допустили по 3,8±0,6 ошибке.

К 55 минуте после восстановления ясного сознания у 46 (70,7%) пациентов объем внимания установился на уровне фонового. Таким образом, уровень восстановления внимания происходит медленнее, чем в первых трех группах.

У 19 (29,3%) пациентов исходные показатели восстановились к концу второго часа. Динамика восстановления фонового уровня внимания у пациентов 4-ой группы отражена на рис. 13.

Рис. 13. Оценка восстановления внимания у пациентов по времени его переключения 4 группы

Как показано на рис. 13, через 15 минут после окончания анестезии у пациентов 4-ой группы отмечается значительное снижение концентрации внимания (более чем в 2,5 раза) и через 35 минут оно остается достаточно низким, лишь к 55 минуте концентрация внимания начала восстанавливаться, однако только через 4,2±0,3 часа оно устанавливается на дооперационном уровне (р<0,01, по Стъюденту).

Методика оценки логического мышления «Сложные аналогии» вызвала чрезвычайные затруднения. К 54,3±2,5 мин после пробуждения ни у одного из 54 (83,2%) пациентов, правильно ответивших в предоперационном периоде, так и не восстановились исходные результаты (р<0,001 по Стьюденту).

Устойчивость в позе Ромберга через 40 мин после пробуждения с открытыми глазами была хорошей только у 4 (6,1%) пациентов, с закрытыми глазами ни у одного. Пройти по прямой без отклонений не смог ни один пациент. Восстановление исходного уровня двигательной активности и координации к 55 минуте произошло только у 3 (3,8%) пациентов, у 62 (80%) пациентов четвертой группы произошло в среднем лишь к 4,6±0,7 часа (р<0,05)

Субъективная оценка проведенной анестезии в исследуемой группе была следующей: на «5» ее оценили 9 (13,8%) человек, на «4» - 29 (44,6%), на «3» - 20 (30,7%) пациентов и на «2» - 7 (10,7%) пациентов. В итоге положительно оценили анестезию 38 (58,4%). Примечательно, что в этой группе 100% пациентов, которые до анестезии считали, что доберутся домой самостоятельно, в послеоперационном периоде чувствовали себя неуверенно и отмечали необходимость их сопровождения (р<0,001).

Таким образом, пациенты четвертой группы в послеоперационном периоде чувствовали себя неуверенно, их психологические тесты значительно отличались от предыдущих групп в отрицательную сторону.

Сравнительная оценка результатов всех групп

Мы уже выяснили, что по описанным схемам проведение внутривенной анестезии при длительности операции до 2,5 часов возможно с сохранением спонтанного дыхания пациента, проанализировали каждую группу по психологическим тестам.

Теперь мы приступаем к сравнительному анализу послеоперационного периода для выбора наиболее оптимальной из предложенных внутривенных анестезий. При сравнении скорости появления первой сознательной реакции и полного ясного сознания по группам после окончания анестезии, получены следующие результаты (рис. 14).

Здесь и далее с целью статистической оценки применялся однофакторный параметрический дисперсионный анализ (ANOVA). Первоначально проводилась проверка гипотезы о равенстве дисперсий с помощью теста Левена, а далее собственно дисперсионный анализ.

Первая сознательная реакция раньше всех появилась у пациентов 3 группы – на 2,1±0,6 мин, далее у пациентов второй группы 4,3±1,1 мин, у первой группы на 4,5±0,9 минуте, на последнем месте пациенты 4 группы - 5,4±1,1 минуте. Статистическая разница между третьей группой, второй и первой значима р < 0,01, скорость восстановления сознательной реакции в третьей группе в два раза быстрее, по сравнению с четвертой - в 2,5 раза быстрее (р < 0,001).

Таким образом, в третьей группе до восстановления первой сознательной реакции проходит минимальное количество времени.

Ясное сознание быстрее всех восстановилось у пациентов третьей группы – уже на 3,2±0,7 минуте (р<0,001), что в 3,8; в 3,3; и в 5,7 раза быстрее, чем в первой, второй и четвертых группах (12,2±1,6, 10,8±1,8 и 18,3 ±1,5 минут соответственно). На рисунке 15 параметр первой сознательной реакции для наглядности изображен с множителем 10.

Рис. 14. Быстрота появления сознания после анестезии.

Выявлено, что у 90,1% пациентов третьей группы при восстановлении сознания полностью стабилизировалась и двигательная активность, у пациентов первой в 75,3%, второй группы в 79,4%. У пациентов четвертой группы, несмотря на ясное сознание, лишь у 3,8% пациентов восстановилась полноценная двигательная активность в связи с головокружением, шаткостью походки и нарушением координации. Для изучения взаимосвязи двух количественных признаков: скорости восстановления сознания и двигательной активности мы применили параметрический корреляционный метод Пирсона. Коэффициент корреляции r = 0, 61023 т.е. имеет место умеренная корреляционная связь, при этом р<0,05, следовательно изучаемые параметры зависят друг от друга, однако между ними нет причинно-следственной связи и оба признака находятся под влиянием третьих факторов, в данной ситуации от вида анестезии. Анализ с помощью ранговой корреляции по Кендалу выявил взаимосвязь между видом анестезии, быстротой восстановления двигательной активности и сознания (r=0,65073, р<0,001). Таким образом, после анестезии у пациентов третьей группы быстрее всех восстанавливается адекватное сознание и полноценная двигательная активность, у четвертой группы длительное время двигательная активность не восстанавливалась (рис. 15).

Рис. 15. Восстановление полного адекватного сознания и двигательной активности.

При анализе ответов о желании вернуться домой самому или в сопровождении родственников получены следующие результаты (рис. 16):

Рис. 16. Решение о необходимости сопровождения домой.

Более всего в сопровождении родственников нуждались пациенты чет-вертой группы 49%, менее всего третьей -10% ( р<0,001 по методу Краскела –Уоллиса для независимых групп). И в этом достаточно субъективном тесте пациенты третьей группы оказались более самостоятельны и большинство из них решили добираться домой без дополнительного сопровождения.

При субъективной оценке анестезии по пятибалльной системе получены следующие результаты (рис. 17). Максимальное количество положительных ответов в третьей группе пациентов (80,3%), в ней же нет неудовлетворительных оценок, на втором месте пациенты второй группы (70,6%), на третьем – первой (63%) (р<0,01).

Рис. 17. Субъективная оценка перенесенной анестезии по пятибалльной системе (р< 0,001).

Пациенты четвертой группы, которым проводилась искусственная вентиляция легких находятся на последнем месте (58,4%), здесь и максимальное количество неудовлетворительных отметок - 10,7% (3,1 и 2,9% в первой и второй группе (р<0,01)

При сравнении нежелательных результатов выявлено, что наиболее часто у всех пациентов отмечались сонливость (49; 24; 2 и 89% соответственно пациентов 1-4 групп) и головокружение (25; 21; 8 и 80%) тошнота отмечена в 23; 19; 2,8; 40% и рвота в 7; 5; 0 и 9%) (рис. 18).

Различия между 1-2 группами и четвертой статистически значимы р<0,001), а в сравнении с третьей - (р<0,0001) высокодостоверны.

Рис. 18. Нежелательные реакции после анестезии у пациентов I-IV групп.

Таким образом, при количественной оценке неприятных ощущений после анестезии у третьей группы пациентов отмечались статистически значимые и лучшие результаты среди пациентов всех групп, максимальное число нежелательных реакций зарегистрировано в четвертой группе пациентов.

Сравнительные результаты психологических тестов отражены на рис. 19. Согласно оценке психологических тестов, пациенты третьей группы быстрее всех приходили в ясное сознание, у них быстрее всех восстанавливался исходный уровень объема, концентрации и переключения внимания, полностью восстанавливалось логическое мышление.

Рис. 19. Результаты восстановления психо-эмоционального статуса в послеоперационном периоде у пациентов 1 - 4 групп.

Таким образом, в результате исследования доказано наличие статистически значимого различия между группами. А именно, в третьей группе пациентов при проведении анестезии с бензодиазепинами, диприваном (пропофолом) и парацетамолом в сочетании с местной анестезией, без кетамина и наркотических аналгетиков отмечались наилучшие показатели: меньше всего побочных эффектов анестезии, быстрее всех восстанавливалась психо-эмоциональная активность, что чрезвычайно важно в условиях «стационара одного дня». Максимальное количество положительных оценок также в третьей группе.

4.4 Исследование длительности послеоперационного наблюдения в зависимости от методики анестезии

По длительности послеоперационного наблюдения пациенты 1 - 4 групп распределились следующим образом 10,5±0,4 (1-я гр.); 10,1±0,3 (2-я гр.); 8,1±0,3 (3-я гр.); и 14,2±0,4 (4-я гр.) часов (рис. 20). Разница между третьей, первой и второй группами (р<0,05), между третьей и четвертой (р<0,001) по непараметрическому методу сравнения Краскелу-Уоллису. При анализе длительности нахождения в стационаре в послеоперационном периоде оказалось, что пациенты третьей группы находились в стационаре менее всего, а пациенты четвертой группы более всего.

Рис. 20. Длительность послеоперационного наблюдения

Таким образом, оценка длительности послеоперационного периода также подтвердила, что анестезия с сохраненным спонтанным дыханием по исследованным психо-эмоциональным параметрам на основе бензодиазепинов, дипривана (пропофола), парацетамола, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией при отсутствии галлюциногена кетамина и промедола в премедикации при выполнении фейслифтинга в условиях «стационара одного дня» является самой оптимальной. Общая анестезия с ИВЛ вызывает максимальное число побочных эффектов, длительное восстановление психосоматического статуса, наиболее отрицательно оценивается самими пациентами и служит причиной более длительного нахождения в стационаре.

4.5 Особенности состояния пациентов на вторые сутки после выполнения фейслифтинга в «стационаре одного дня»

Кроме того, нами был произведен опрос пациентов о самочувствии на третьи сутки после выписки из стационара «одного дня» (рис. 21).

Согласно проведенным наблюдениям, у пациентов первой и второй групп наблюдалась незначительная сонливость 6/65 (9,2%) и 5/68 (8%) соответственно. У третьей группы сонливость наблюдалась в 1/75 (1,4%), у четвертой в 11/65 (18%) (р<0,001).

Соотношение 6,5 : 5,7 : 1 : 18 раз (1-я, 2-я, 3-я, 4-я группы)

Тошнота присутствовала в 1% у пациентов 1-2 групп, отсутствовала у третьей группы, а у четвертой наблюдалась в 6% (р<0,001).

Рис. 21. Оценка состояния пациентов по группам на вторые сутки после выписки

Субъективная оценка перенесенной анестезии на вторые сутки после операции в 1 и 2 группе по 4,3±0,2 балла, в 3 группе 4,8±0,2 балла, в четвертой группе 3,3±0,3, разница достоверна (р<0,05).

Таким образом, и по субъективной оценке, анестезия у третьей группы пациентов оказалась наиболее оптимальна, в виду ее максимальной управляемости, быстрого восстановления в послеоперационном периоде, минимального уровня побочных эффектов.

Проведение общей анестезии по схеме четвертой группы целесообразно при проведении операции в обычном стационаре, при наблюдении более суток, в связи с более длительным восстановлением объема и уровня внимания, логического мышления, двигательной активности, наличием диспептических расстройств.

4.6 Оценка предоперационной психологической подготовки

Пациенты высказались о целесообразности проведения предоперационной психологической подготовки: 247 (92%) из них отметили, что она существенно повлияла на их положительное отношение к операции и анестезии и способствовала более гладкому течению восстановительного периода, 22 (8%) отметили, что психологическая подготовка не оказала на них существенного влияния (р<0,001). Положительную оценку (4 и 5) анестезиям дали 221 (82,2%) пациентов, что на 47,1% выше, чем при первичном опросе (р<0,01).

Рис. 22. Целесообразность проведения предоперационной психологической подготовки (1 – подготовка необходима, 2- подготовка не оказала влияния)

Таким образом, большинство пациентов высказались о необходимости проведения психологической подготовки и разъяснением особенностей операции и анестезии в предоперационном периоде.

4.7 Условия для проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пациента

На основании выполненного исследования нами были определены необходимые условия проведения анестезии в «стационаре одного дня» при фейслифтинге с сохраненным спонтанным дыханием пациента (рис. 23).

1. Компенсированный соматический статус пациента;
2. Стабильное психо-эмоциональное состояние;
3. Клинико-биохимических показатели - в пределах физиологической нормы;
4. Планируемая длительность операции - до 2,5 часов;
5. Исключение наркотических аналгетиков из схемы анестезии;
6. Клинико-лабораторный мониторинг и ингаляция кислорода в течение всей анестезии;
7. Наблюдение анестезиологом в послеоперационном периоде до восстановления двигательной активности.

Таким образом, схема действий врача-анестезиолога в предоперационном периоде следующая: пациент осматривается анестезиологом, который анализирует данные анамнеза, выясняет психо-эмоциональный статус, побудительные мотивы к оперативному лечению, назначает рутинные клинико-лабораторные исследования, включая электрокардиограмму, коагулограмму, группу крови и резус фактор и направляет для беседы с психологом, а при необходимости на консультацию к специалистам. При компенсированном клинико-лабораторном и психологическом статусе пациент допускается к оперативному лечению. При прогнозируемой длительности операции до 2,5 часов пациенту планируется анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием. Несмотря на это, операционная всегда должна быть оборудована необходимой наркозно-дыхательной аппаратурой, которая приводится в состояние полной готовности.

Наиболее оптимальный вид анестезии при проведении круговой подтяжки лица - это внутривенная анестезия с применением дипривана (пропофола), бензодиазепинов, в сочетании с парацетамолом и местной инфильтрационной анестезией, без наркотических средств и кетамина. В интраоперационном периоде пациенту трижды измеряются параметры КОС (в начале анестезии, через 60 минут и в конце операции), проводится мониторинг (артериальное давление, частота пульса и ЭКГ, частота дыхания, сатурация), измеряется концентрация углекислого газа в конечно выдыхаемом воздухе. В послеоперационном периоде пациент наблюдается анестезиологом в течение всего периода нахождения в стационаре до стабилизации полной двигательной активности и психосоматического статуса.

При наличии у пациента ожирения 2 и более степени, соматической патологии в стадии субкомпенсации, аллергических реакций в анамнезе, заключения психолога о лабильном и неуправляемом психологическом статусе пациенту рекомендуется выполнение операции в обычном стационаре.

4.8. Резюме

На основании проведенных исследований: клинико-лабораторных, анализа премедикации, степени седации, уровня послеоперационной боли, психологических тестов, субъективной оценки качества анестезии и нежелательных последствий после анестезии самими пациентами можно заключить, что все описанные виды анестезии могут проводиться при выполнении круговой подтяжки лица в клинике амбулаторной хирургии. Не получено достоверных отличий по основным параметрам (показателям гемодинамики и дыхания, кислотно-основного состояния, болевому фактору) у пациентов разных групп при проведении анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием или с искусственной вентиляцией легких. Однако, анестезии, проводимые с самостоятельным дыханием, лучше переносятся пациентами, не имеют длительной посленаркозной депрессии, у них меньше нежелательных последствий, при этом быстрее восстанавливается ясное сознание и двигательная активность. Эти пациенты проводят в «стационаре одного дня» наименьший период времени, что значительно уменьшает психологический дискомфорт и способствует безопасной выписке.

Из внутривенных анестезий наиболее адекватной и безопасной оказалась анестезия, включающая бензодиазепины и пропофол, в сочетании с парацетамолом и инфильтрационной анестезией, без применения промедола и кетамина. Она получила максимальное количество положительных и не имела отрицательных оценок, а число нежелательных последствий в период нахождения в стационаре были минимальными. Пациенты высказались в пользу необходимости проведения предоперационной психологической подготовки.

Таким образом, на основе сравнительного анализа результатов анестезий определено, что выполнение операции, длительностью до 2,5 часов с самостоятельным дыханием пациента не только возможно, но и целесообразно, ввиду отсутствия осложнений, побочных эффектов, быстрым восстановлением адекватных сознания и двигательной активности, кратким наблюдением в послеоперационном периоде, психо-эмоциональным комфортом пациентов. Оптимальным условием для выписки пациента является восстановление ясного сознания и полной двигательной активности до исходного уровня при стабильных витальных функциях.