Сепсис

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

Это одно из проявлений острой гипоксемической ДН. Возникает как в результате прямого повреждения лёгких, так и вследствие внелегочных пат., процессов и морфологически представляет собой отёк лёгких, в основе которого лежит воспалительный процесс, инициируемый ССВР и повышенная проницаемость капилляров в системе легочного кровообращения.

Основной отличительной особенностью ОРДС от кардиогенного отёка лёгких является воспалительный характер поражения.

РДСВ – впервые был описан для взрослых, но может развиваться у всех возрастных групп. Было изменено также название со «взрослого» на «острый» РДС.

ОРДС – это неспецифическая реакция лёгких в ответ на легочные и внелегочные повреждения вследствие ССВР, проявляется гипоксемической ДН.

Диагноз ОРДС правомочен при поражении лёгких, для которых характерно острое начало, наличие двусторонних инфильтратов на рентгенограммах ГК и отсутствие клинических признаков гипертензии левого предсердия. При ОРДС индекс Горовица составляет < 200.

ОРДС развивается вследствие прямого поражения лёгких или внелегочных заболеваний с повреждением альвеолокапиллярной мембраны. Сепсис связан с самым высоким риском ОРДС.

Причины ОРДС:

Прямые	Непрямые
Аспирация желудочного содержимого	Сепсис
Бактериальная пневмония	Неторакальная травма
Ингаляция токсических веществ	Массивное переливание крови
Утопление	Панкреатит
Травма лёгких	ДВС
	ССВР

Патогенез основан на отёке лёгких и ССВР.

КЛИНИКА

В клинической картине выделяют 4 стадии:

1. 1-2-е сутки. Клиника зависит от основного заболевания, его остроты и тяжести. Постепенное развитие гипоксемии. Появляются тахипноэ или одышка, иногда втяжение межреберных промежутков, тахикардия и тенденция к артериальной гипертензии. Развивается гипоксемия (РаО2 < 50 мм.рт.ст.). Ингаляция О2 может поддержать адекватную оксигенацию, но зачастую не улучшает состояние ребёнка. Рентгенологически на фоне усиления легочного рисунка прослеживается его ячеистая деформация, в периферических отделах мелкоочаговые тени.
2. 2-3-е сутки. Состояние ребёнка ухудшается. Сознание угнетается до уровня сомноленции или наоборот больной возбуждён. Инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипы сухие. Ингаляция О2 позволяет контролировать гипоксемию. Рентгенологически на фоне снижения прозрачности легочного фона происходит усиление его ячеистой деформации.
3. 4-5-е сутки. Доминируют симптомы тяжёлой ДН, требующие респираторной поддержки. Дыхание жёсткое с бронхиальным, «амфорическим» оттенком, влажные хрипы. Прогрессирует гипоксемия. Респираторный индекс Горовица снижается < 200 мм.рт.ст. Рентгенологически множественные очаговые тени в виде «хлопьев» на фоне понижения прозрачности лёгких из-за уменьшения их воздушности.
4. Сознание угнетено до комы. Цианоз кожных покровов. Тахикардия и тенденция к артериальной гипотензии. Прогрессирование полиорганной недостаточности. Снижение респираторного индекса <100 мм.рт.ст. Рентгенологически картина «снежной бури»- множество очаговых теней на фоне сниженной прозрачности легочного рисунка.

ЦИРКУЛЯТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сепсис проявляется гемодинамической нестабильностью. Однако, у детей существуют компенсаторные механизмы и гипотензия- слишком поздний признак. Диагноз септического шока не должен основываться на гипотензии, т.к. АД у детей зачастую поддерживается на нормальном уровне до состояния декомпенсации. Существуют ранние симптомы гемодинамической нестабильности: персистирующая тахикардия, влажная кожа, альтернирующий пульс и снижение пульсового давления. Эти симптомы наблюдаются в «ранней» гипердинамической фазе септического шока. При сепсисе и септическом шоке развивается и депрессия миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса.

Клинические критерии сердечного выброса (показатели: пульс и температура конечностей):

• ослабевание или исчезновение пульса на стопах и кистях свидетельствует об уменьшении сердечного выброса на 5%;
• ослабление или исчезновение пульса на плечевой артерии- о падении СВ на 10%;
• отсутствие пульса или нитевидный пульс в подмышечных или паховых областях- снижение СВ на 15%.

При нормальных значениях СВ и нормальной периферической перфузии кожа ребёнка тёплая от кончиков пальцев рук до кончиков пальцев ног.

При снижении СВ:

• охлаждение кожи конечностей до середины предплечий и голеней возникает при снижении СВ на 5%;
• распространение похолодания кожи конечностей до середины плеч и бёдер- снижение СВ на 10%;
• кожа холодная до подмышечных и паховых областей- снижение СВ на 15%.

Эти простые клинические критерии оценки СВ помогут врачу своевременно и качественно скоррегировать терапию и избежать опасных осложнений.