Общая реаниматологическая агрессология

Доктор медицинских наук, профессор В.И.Гордеев, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФДО ГОУ ВПО СПбГПМА.

После перевода на русский язык книги Теодореску-Экзарку "Общая хирургическая агрессология" интерес к патологической физиологии экстремальных состояний и к термину "АГРЕССОЛОГИЯ" возрос не только у специалистов клинической патофизиологии, но и у врачей.

Анестезиология-реаниматология – "дитя" двух "мам": фармакологии и патологической физиологии и двух "мачех" – хирургии и терапии. Это дитя, не расставшись с любимыми мамами, попало на воспитание к строгим мачехам классического клинического направления. Именно анестезиология-реаниматология явилась тем реальным мостом, который объединил до того существенно разъединённые экспериментальную и клиническую медицину не только в науке, но и в практике.

АГРЕССОЛОГИЯ – это патологическая физиология экстремальных или критических для жизни состояний. Удобство термина заключается в том, что семантически он настраивает на ЖИЗНЕОПАСНОСТЬ, а, следовательно, на ЗАЩИТУ, а по краткости выигрывает у вышеуказанного своего определения.

Чтобы попытаться реализовать идею стандартизации в области терминологии и диагностики стадий адаптации и дезадаптации, а также принципов неспецифической патогенетической интенсивной терапии, необходимо было создать схему этого процесса в наиболее простом и даже примитивном виде.

Такая схема создана на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА с консультированием её на кафедре патологической физиологии (доцент Чурилов Л.Е.), итогом чего явился следующий рисунок:

Рис.1.: Схема адаптации и дезадаптации организма в острой фазе поражения неспецифическими агентами.

Как видно из рисунка, факторы агрессии, воздействуя на организм, находящийся в устойчивом состоянии, переводят его в синдром адаптации, имеющий фазное течение:

• Парасимпатотоническая
• Симпатотоническая
• Равновесия
• Анаболическая
• Восстановления жировых депо

В связи с тем, что реаниматология – это медицина критических состояний, в этой теме рационально разобрать только первые острейшие фазы, имеющие основное защитное значение.

При несостоятельности защиты возникает дезадаптация с развитием предтерминальных (коллапс, шок) и терминальных (остановка кровообращения) состояний, одни из которых являются обратимыми, а другие нет.

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ – это факторы повреждения способные привести организм к гибели. Условно их можно разделить на 2 категории, объединённые системой обратной связи: экзогенные, т.е. исходящие извне, и эндогенные, возникающие в самом организме.

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ агрессии, в свою очередь, могут быть разделены на 4 группы:

1. физические
2. химические
3. биологические
4. социальные.

К физическим факторам относятся: механическая травма (включая утопление, удушение), термическое и лучевое поражение, электротравма и прочее, что относится к физике, – но врачу, главным образом, приходится сталкиваться с результатами воздействия первых двух. Химические факторы характеризуются аналогичным образом и в клинической практике это преимущественно производственные, бытовые отравления и фармакоятрогения. Биологические факторы в основном представлены инфекцией и реже интоксикацией в связи с укусами ядовитых животных и насекомых или глистной инвазией. Социальные факторы относятся к проблемам общения людей, исходя из принципа, что словом можно не только вылечить, но и убить.

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ – это несостоятельность органов и систем, которая может быть первичной, т.е. врождённой (пороки развития, несовместимые с жизнью) и вторичной – приобретённой под влиянием экзогенных факторов. Несостоятельность органов и систем снижает устойчивость к внешней агрессии и возникают порочные круги: травма вызывает кровотечение, кровопотерю, геморрагический гиповолемический шок (критическая ОНК – вторичный эндогенный фактор), болевой коллапс, что снижает устойчивость к операционной травме, лекарствам, инфекции и социальным стрессам. Таким образом, либо отдельно, но, чаще, во взаимосвязи, факторы агрессии воздействуют на организм, находящийся в УСТОЙЧИВОМ СОСТОЯНИИ, которое характеризуется отсутствием существенных функциональных и морфологических сдвигов в организме, что отличается от основного обмена наличием обычных жизненных стрессов, не угрожающих жизни.

Под влиянием факторов агрессии организм переходит в синдром адаптации. Схема подчёркивает неспецифичность этой системной реакции защиты, которая принципиально не зависит от повреждающего фактора. Нет особой системной защиты от травмы, химического, инфекционного поражения, дурного обращения, т.к. она – неспецифична, а потому возможна реаниматология как неспецифический вид медицинской помощи. То, что реанимация это посиндромная терапия, – обоснованный минимализм, т.к. при травме, отравлении, инфекции, несостоятельности органов и систем применяется один базовый арсенал: инфузионная, респираторная, вазо- и инотропная поддержка, ЭКМОК, борьба с ДВСК и т.д.

Не может идти речи о том, что нет специфических черт для каждого фактора агрессии: хирургическая патология требует вмешательства хирурга, при ЧМТ специфическая часть за нейрохирургом и невропатологом, отравление – за токсикологом, сепсис – за сепсиологом или инфекционистом, анафилаксия или анафилактоид – за иммунологом и т.д.

Главная задача реаниматолога – поддержать жизнь каждого из профильных больных, чтобы специалисты-нозологи делали своё дело, хотя никто не отнимает у реаниматолога роли нозологического врачевателя, что требует от него соответствующей классности, в связи с чем, многие реаниматологи имеют сертификаты по другим специальностям – терапии, педиатрии и пр.

Итак, организм перешёл в защиту – в СИНДРОМ АДАПТАЦИИ. Привычно думать, что этот синдром изобрёл Ганс Селье, хотя индийские йоги описывали то же самое много веков назад и основывали на этом свою йоготерапию, которую мы сейчас начинаем открывать для себя.

Из многих размышлений о синдроме адаптации мы взяли в схему модифицированное представление, по которому первой фазой обозначили парасимпатотоническую.

ПАРАСИМПАТОТОНИЧЕСКАЯ ФАЗА, она же холинергическая, она же обморочная. Возникает как реакция на острейшее воздействие фактора агрессии, чаще неожиданного и абсолютно или относительно сверхсильного.

Проведение импульса по парасимпатическим волокнам происходит значительно быстрее, чем по симпатическим, а потому при неожиданно быстром и сильном раздражении мы чувствуем парасимпатическую фазу: "Сердце ёкнуло", "Сердце замерло", "Сердце в пятки ушло", "Потом прошибло", "Замер от страха", "Отключился", "Полные штаны от страха" и т.д.

Обморок – скорее бытовое понятие, сердечно-сосудистый коллапс - научно-практическое, т.е. это синонимы, означающие острую ваго- или сакро-вазо-кардиальную реакцию с децентрализацией кровообращения и отключением от повреждающего агента по типу запредельного торможения вследствие острой ишемии головного мозга. Это такая же защита для человека, как и реакция замирания для медведя («медвежья болезнь»), жука, которую можно аналогизировать с парасимпатотнической фазой у человека: было больно, стало не больно; было страшно, стало не страшно и т.д. Обморок – пассивная защита, чреватая острой остановкой кровообращения при сверхсильном для данного субъекта раздражении. Есть притчи, что Александр Македонский, Александр Васильевич Суворов не брали в своё войско офицеров, бледнеющих в случае опасности, т.е. демонстрирующих склонность к обморочной защите от стресса.

Таким образом, коллапс (обморок) – это острая нейрорефлекторная гипотензиваня сосудисто-сердечная недостаточность на почве ваго-вазо-кардиального или сакро-вазо-кардиального рефлексов.

Характерные признаки: острая сосудистая гипотензия на периферии со спазмом сосудов головного мозга и сердца, ослаблением сократительной функции миокарда, нарушением сознания разной выраженности, потливостью, расслаблением сфинктеров, что, наряду с усилением перистальтики, может привести к непроизвольным дефекации и мочеиспусканию. Реакция сопровождается выраженным реолитическим эффектом в системе крови, что способствует децентрализации. Процесс этот стадийный, неоднозначный по выраженности и короткий по длительности – от секунд до минут.

СИМПАТОТОНИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС (ОРТОСТАТИЧЕСКИЙ) характеризуется симпатотоническим признаком в виде тахикардии, из чего исходит название. В вертикальном положении сознание нарушается, а в горизонтальном восстанавливается благодаря тахикардии, обеспечивающей достаточный для прояснения сознания мозговой кровоток. Ортостатический коллапс не представляет собой терапевтическую проблему и разрешается путём постуральной централизации кровообращения: горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Пример такого коллапса – нокдаун в боксе при ударе в голову.

АСИМПАТОТОНИЧЕСКИЙ КОЛЛАПС – горизонтальное положение не проясняет сознание, а требуется время и элементарная симпатическая стимуляция. В этой стадии нет тахикардии, восстанавливающей мозговой кровоток в горизонтальном положении, а частота сердечных сокращений в пределах нормы, т.е. асимпатотония. Примером может служить нокаут в боксе при ударе в голову, когда требуется время и стимуляция для восстановления. Тем не менее, эта стадия так же, как и предыдущая, не представляет собой серьёзной терапевтической проблемы.

ВАГАЛЬНЫЙ КОЛЛАПС – тяжёлая степень коллапса, которую можно рассматривать как предтерминальное состояние, т.к. имеются выраженные брадикардия, гипосистолия, брадипное и глубокая ишемическая кома. Чаще возникает при абсолютно сверхсильных стимулах механического (ЧМТ) и химического (наркоз ваготропными средствами – тиопентал, фторотан) генеза. Коллапс этой стадии требует, как правило, СЛР и представляет для врачей терапевтическую и психологическую проблему в плане решительных реанимационных действий – основы благополучного исхода и профилактики следующего этапа – остановки кровообращения. В этой ситуации, особенно во время анестезии, важен тщательный мониторинг, позволяющий во время диагносцировать усугубление парасимпатической фаза до уровня тотальной ваготонии хотя бы по таким элементарным признакам как бледность, брадиакрдия, брадипное, артериальная гипотензия, влажные покровы выше линии плечевого пояса, мидриаз.

Завершая тему коллапса, надо подчеркнуть, что стадийность – вовсе не обязательный процесс в развитии коллапса, т.к. в зависимости от силы стимула и реактивности парасимпатической системы организма конкретной личности вагальный коллапс может наступить сразу без промежуточных стадий, равно как и сразу может возникнуть остановка кровообращения.

СИМПТОМЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ: бледность с цианозом, нет признаков дыхания и кровообращения, рефлексов, мидриаз, тотальное мышечное расслабление. Остановка кровообращения – неоднозначное состояние по последствиям, что зависит от многих переменных: длительности умирания, своевременности и правильности СЛР. Чем благополучнее исходное состояние, короче по времени умирание (коллапс), своевременнее и правильнее СЛР, тем больше шансов на клиническую смерть, т.е. на обратимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ – остановка кровообращения с выживанием головного мозга благодаря анаэробному гликолизу, что возможно у лиц с достаточными запасами гликогена, т.е. при быстром умирании неистощённых пациентов. Рассматривать клиническую смерть как обязательный этап перед вегетативной смертью вряд ли правомочно, т.к. у истощённых, длительно умирающих больных нет запасов для анаэробного гликолиза, а, следовательно, нет шансов на клиническую смерть при СЛР в течение пресловутых 3-5 минут. Диагноз «клиническая смерть» возможен лишь после успешной СЛР, подтверждающей обратимость состояния. Если же пациент поступает в патанатомию с диагнозами «клиническая смерть», а затем «биологическая смерть», то это была не клиническая смерть, а "смерть в клинике".